敖德德 陈苏依勒

(阿拉善盟蒙医医院，内蒙古 阿拉善 750300)

临床报道

蒙医药浴疗法治疗寒性风湿性关节炎1551例分析报告△

敖德德 陈苏依勒

(阿拉善盟蒙医医院，内蒙古 阿拉善 750300)

目的：通过观察蒙医药浴治疗寒性风湿性关节炎1551例患者的临床疗效来验证蒙医药浴疗法规范操作的可推广性。方法将阿拉善盟蒙医医院、内蒙古国际蒙医医院、乌海市蒙中医院、呼伦贝尔市蒙医医院、阿拉善右旗蒙医医院、乌拉特后旗蒙医医院、兴安盟科右中旗巴仁哲里木嘎查卫生室等7家医院共1551例寒性风湿性关节炎病患者按适宜技术项目要求进行了蒙医药浴治疗。结果治疗后生活状态和治疗后工作能力总恢复率为99%。结论本疗法是一种疗效确切、毒副作用小、操作简便、安全、价格低廉、不良反应少的外治疗法，值得基层推广使用。

蒙医药浴治疗;寒性风湿性关节炎病;技术操作规范

1 基本情况

1.1 项目提出的背景、意义及必要性

风湿性关节炎为风湿热最常见的一种临床表现[1]，风湿热(rheumatikc fever)是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，以心脏和关节受累最为显著，亦可累及皮肤、脑组织、血管和浆膜。临床表现以心脏和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等[2]。其发病率高、病程反复、缠绵不愈、致残率高，可累及全身多个系统，严重影响人们的正常生活及工作质量，并且对于人们的精神和物质上带来非常大的压力。因此探索疗效佳、推广方便、副作用少、又有双向调节免疫功能的治疗方法是非常有必要的。蒙医学认为寒性风湿性关节炎属于蒙医协日乌素病(黄水病)范畴[1]，协日乌素病又分为查干协日乌素病和哈日协日乌素病。查干协日乌素病主要由于长期受潮湿寒冷、营养不良、接触不洁物、过度劳累等因素的诱因下，“巴达干”、“赫依”、“寒”与协日乌素混合引起，在其所在部位即关节处协日乌素正常清浊分离功能受到障碍而导致痹阻，以出现局部皮肤处肿胀、疼痛、瘙痒、流黄水等症状的病。

蒙药药浴是蒙医药中一种特色外治手段，将全身或部分肢体浸泡于药液中，选择适当温度，洗浴全身或患部的一种治疗方法。其渊源可追溯至《四部医典》[3]中的“矿泉水疗法。从现代科学阐述其原理可归纳为如下三点：①通过皮肤黏膜吸收后的质层转运扩散。②通过对皮肤的刺激、血管扩张、促进血液循环、改善周围组织营养从而起到作用。③促进机体的自身调节功能和机体某些抗体的形成，从而提高免疫力的功能。并且通过查阅现代文献得知蒙医药浴对于治疗寒性风湿性关节炎有着显著疗效[4-6]。西医治疗该病主要用非甾抗炎药、免疫抑制剂及激素，长期此类药后出现其副作用如出血，骨质疏松症，满月脸等等。通过观察蒙医药浴治疗寒性风湿性关节炎1551例患者的临床疗效验证了蒙医药浴疗法规范操作的可推广性，该技术具有明显减轻患者的疼痛，缩短疾病进程、毒副作用极小、有双向调节免疫功能等作用，在治疗寒性风湿性关节炎，具有显著的疗效。

1.2 研究目标

目标：通过观察蒙医药浴治疗寒性风湿性关节炎1551例患者的临床疗效来验证蒙医药浴疗法规范操作的可推广性。

内容：将阿拉善盟蒙医医院、内蒙古国际蒙医医院、乌海市蒙中医院、呼伦贝尔市蒙医医院、阿拉善右旗蒙医医院、乌拉特后旗蒙医医院、兴安盟科右中旗巴仁哲里木嘎查卫生室等7家医院共1551例寒性风湿性关节炎病患者按适宜技术项目要求进行了蒙医药浴治疗。

2 研究内容

2.1 诊断标准

2.1.1 西医诊断标准[7]：典型的表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。部分病人几个关节同时发病，手足小关节或脊柱关节等也可累及。通常在链球菌感染后1个月内发作，因而链球菌抗体滴度常可增高。急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。以上临床表现加上前驱的A组链球菌感染证据即可诊断本病。

实验室诊断证据如下：①血沉增快或CRP阳性，白细胞增高；②ASO增高和其他抗链球菌抗体增高；③咽拭子培养A族溶血性链球菌阳性；但已用抗生素治疗者，咽拭培养可呈现假阴性；④近期有猩红热史。

2.1.2 蒙医诊断及辨证分型[8]：寒性风湿性关节炎是以协日乌素正常清浊分离功能受障碍而出现局部皮肤处肿胀、疼痛、瘙痒、流黄水等症状的病。 风湿性关节炎蒙医属于协日乌素病。协日乌素病又分为查干协日乌素病和哈日协日乌素病。寒性风湿性关节炎属查干协日乌素病。

总症状：皮肤发红或变粗糙、局部变肿胀、瘙痒、肌肉抽筋、皮下结节、毛发脱落、流黄水、关节疼痛、伸屈苦难、腰酸痛、牙龈出血等。查干协日乌素病症状：阴湿天或受凉时发病或病情加重、怕冷、关节处发凉，痛，脉迟、弱， 尿白色、味淡。

2.2 病例入选标准

2.2.1 纳入标准：①均符合西医诊断标准和蒙医诊断标准。②观察时停止使用与风湿性关节炎治疗有关的其他治疗。③年龄在18～70岁之间。④知情同意并签署知情同意书者。

2.2.2 排除标准：①均不符合西医诊断标准和蒙医诊断标准者。②年龄不在18～70岁之间者。③过敏体质、糖尿病和高血压病患者、精神病患者等。④合并有严重心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。⑤妊娠期妇女等。

2.2.3 剔除和脱落标准：①不符合纳入标准而被误入纳入的病例，或虽符合纳入标准后未曾按要求治疗的病例。②资料不全者影响疗效或安全性判断者。③治疗过程中不配合治疗者、发生意外事件而不能坚持治疗者、研究过程中自行退出者。剔除和脱落率﹤20%。

2.2.4 中止研究标准：本课题研究中止是指临床研究尚未按方案结束，中途停止全部研究。研究中止的目的主要是为了保护受试者权益，保证课题研究质量，避免不必要的经济损失。课题研究的中止可从以下方面考虑：①治疗过程中，出现严重不良反应者。②研究中发现，总体治疗效果不好，甚至无效，不具有临床价值者。

3 病例来源

将阿拉善盟蒙医医院、内蒙古国际蒙医医院、乌海市蒙中医院、呼伦贝尔市蒙医医院、阿拉善右旗蒙医医院、乌拉特后旗蒙医医院、兴安盟科右中旗巴仁哲里木嘎查卫生室等7家医院共1500例寒性风湿性关节炎病患者按适宜技术项目要求进行了蒙医药浴治疗。

4 蒙医药浴疗法的操作及其流程

4.1 治疗方法:药方：药浴疗法是以刺柏叶、照山白各1份，水柏枝、麻黄各3份，小白蒿3份等5味药物为主，制成的药液进行浸浴的一种疗法，每份的份量以1斤以上为最佳。临床上多在五味甘露汤中加入黄精、天冬、玉竹、栝楼、蒺藜各15g，共研细末，每日1剂，可加强五味甘露汤的临床疗效(因为这些药均具有燥黄水的作用)。或可根据患者具体病情加减其它辅佐药物，如风湿、类风湿性关节炎等黄水盛者的病人，宜以白芸香、草决明、苘麻子、朱砂、黑云香、文冠木各12.5g，共研细末，加入药水中。血盛或头晕、协日热盛者，宜以白檀香、紫檀香、硫磺各15g，共研细末，加入药水中。由于寒赫依而致饮食未消者，宜以寒水石、山奈、五灵脂、荜茇各15g，共研细末，加入药水中。水温要求保持在37～42℃，1个疗程为21天。

4.2 入药浴过程：药浴温度稍凉时频加热的药水补充，调节水温，须始终保持患者个体适应的温度，在药浴过程中，每天需再添少量的五味甘露汤，以补充药力。如药浴过程中出现头晕、心慌、气短、脸面苍白、全身无力等症状立即停止药浴。药浴完后，在休息室里休息至皮肤带药自然干燥后用干净的干巾擦身并不能用清水冲。

4.2.1 入药浴时间：药浴以7或者21天为1个疗程。每天入浴。每次5～25分钟。但根据病人的体力、病情等调整入药浴时间，如体力差并赫依型病人可隔1天入药浴。接受过放血疗法和导泻疗法的病人可隔几天入药浴。每次入完药浴后用油涂全身，然后再用面粉擦全身。

4.2.2 操作流程：①由医生询问完病人过去病史及了解现病情况后，确定是否药浴疗法的适应症者。②如果患者属于适应症者，让患者更换浴衣、拖鞋，准备治疗。③按医嘱要求的水温，在浴盆中放入200～250升水，边放边测试温度。水温对准后，将药物倒入，搅拌均匀。此时注意将水龙头拧紧，下水管塞子塞紧。④护士对患者进行血压、脉搏、体温、呼吸等基本检查。⑤让患者入浴，肩部以上的部位露出水面。⑥记录开始治疗时间。⑦治疗中注意观察患者反应，如有头晕、心慌、气短、面色苍白、全身无力等表现，应停止治疗。⑧出浴后，在休息室里休息至带药自然干燥后用干毛巾擦身，但不得进行冲洗。⑨治疗后休息20～30分钟，冬季要防止感冒。⑨每次治疗完毕，浴盆应进行清洁消毒。

程序为：①先用清水冲洗浴盆，然后用去污粉或肥皂粉刷盆。②用20%来苏儿溶液洗刷2遍，过5分钟后，再用清水冲洗。③用紫外线低压汞消毒灯对浴室空间消毒后在开窗后进行自然通风。

4.2.3 药浴后护理：入药浴期间或药浴结束后在饮食起居等方面的护理是很重要的。如穿温暖衣服，喝骨汤、红糖水、黄油奶茶等，禁止喝凉水，用凉水洗澡，住阴凉的地方。防止受风、着凉，避免吃性凉的或难以消化的食物。

4.3 技术难点:该技术操作难点和关键环节在于煎药的过程和掌握组方药物的剂量。

4.4 注意事项

4.4.1 饭前饭后30分钟内不宜药浴，空腹洗浴易发生低血糖而虚脱昏倒。饭后饱腹药浴，全身体表血管被热水刺激而扩张。胃肠等内脏血液都会被动员而分散到全身体表，胃肠道的血量供应减少，同时会降低胃酸分泌，并使消化器官功能减低，从而影响事物的消化吸收。

4.4.2 高热大汗、高血压病、主动脉瘤、冠心病、患有严重心、肺、肾、肝脏功能不全者、有出血倾向等病人不宜药浴。

4.4.3 对于儿童、老人和患有轻度心、脑、肺病患者不宜单独药浴，应由家属陪伴和时间不宜过长。

4.4.4 药浴药水温度和室温要适宜，不可太热或太凉。

4.4.5 不同类型病人要有不同药物浓度。如体质弱或患有其他器质性病变的病人药物浓度不可太浓。

4.4.6 要严格遵守操作程序、治疗时间及疗程。

4.4.7 治疗中注意观察患者反应，如有头晕、心慌、气短、面色苍白、全身无力等表现，应停止治疗。

4.4.8 出浴后，在休息室里休息至带药自然干燥后用干毛巾擦身，但不得进行冲洗。

4.4.9 治疗后休息20～30分钟，冬季要防止感冒。

4.4.10 浴室和休息室每日用紫外线消毒并保持屋内无异味、保持良好的通风。

4.5 可能发生的意外情况的预防与处理

4.5.1 药浴时和药浴后出现口渴。①原因：因药浴的高温作用而患者出现大量出汗，导致人体内严重缺水而导致的口渴。②处理：处理：应立即停止治疗，扶患者到通风的环境，应喝1000毫升左右的温水以及时补充水。

4.5.2 头痛、头晕。原因：血脂高、血黏度高的患者在治疗作用下血液循环加速，至大脑缺氧。处理：应立即停止治疗，扶患者到通风的环境或吸氧，必要时采取相应的急救措施。

4.5.3 心悸、疲乏、恶心、呕吐。原因：由于要热性作用，使患者血液循环加速或由于治疗时间过长，血液循环加速使患者机体适应能力弱，段时间内不能适应自身的代谢所致。处理：应立即停止治疗，扶患者到通风的环境或吸氧，必要时采取相应的急救措施。

4.6 合并用药：①研究期间禁止使用与研究药物效用相近的中西药品或应用其他治疗方法。为了帮助睡眠，可以服用适量镇静剂，如安定片、舒乐安定片等。②合并疾病必须继续服用的药物或其他治疗，应在病例报告表中记录药名(其他疗法名)、用量、使用次数和时间等，以便总结时加以分析和报告。

5 疗效评定标准

5.1 综合疗效判定标准：近期总疗效评定标准疗效标准参照1994 年国家中医药管理局《中医临床病证诊断疗效标准》之疗效标准拟定。治愈：受累关节疼痛消失，关节功能活动恢复正常，血沉快者降至正常，抗“O”高者降至正常；显效：受累关节疼痛明显减轻，血沉快者降至正常，抗“O”高者降至正常；好转：受累关节疼痛基本消失或明显减轻，相关实验室检验有所改善；无效：症状和体征无明显好转，相关实验室检验无改善。

5.2 证候疗效标准：临床控制: 治疗后证候主症积分较治疗前减少95% ； 显效: 治疗后主症积分较治疗前减少70%～94% ；有效: 治疗后主症积分较治疗前减少36%～69%； 无效: 治疗后主症积分较治疗前减少35%。

5.3 安全性评价标准:按照以下分级，详细判断不良事件的发生时间、症状、持续时间、严重程度、处理措施及消失时间，并判定于治疗药物和药浴治疗的关系，发现不良反应时，临床医师依据病情判断是否中止试验。严重者，在24小时内报牵头单位和国家中医药管理局。1级：安全，无任何不良反应。2级：比较安全，有轻度不良反应，不需任何处理可继续治疗。3级：有安全性问题，有中等程度不良反应，做处理后可继续治疗。4级：因不良反应终止本研究。

6 统计学处理

统计学方法：运用SPSS19.0统计软件进行处理。计数资料以频数表示，单组有序等级资料采用非参数秩和检验(Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验)。P<0.05差异有统计学意义。

7 治疗结果

一般情况：总共1551例，其中男519例、女1032例，治疗后生活状态恢复率99.3%、治疗后工作能力复率99.2%。病程5年以下的1135例、生活状态恢复率99.5%，病程5～10年的292例、生活状态恢复率98.7%，10年以上124例、生活状态恢复率98.3%。

结果:采用非参数秩和检验比较不同性别、年龄和病程的治疗后生活状态、工作能力的差异，结果显示不同年龄段和不同病程的药浴治疗后生活状态、工作能力恢复差异有统计学意义。采用秩转化后的两两比较显示，老年人的治疗后生活状态、工作能力明显差于中年和青年，中年和青年的治疗后生活状态、工作能力无明显差异。病程5年以下的治疗后生活状态、工作能力明显优于5～10年、10年以上，5～10年、10年以上之间的治疗后生活状态、工作能力无明显差异。(见表1、表2)

表1 治疗后生活状态

*采用Mann-Whitney U检验，#采用Kruskal-Wallis H检验

表2 治疗后工作能力

*采用Mann-Whitney U检验，#采用Kruskal-Wallis H检验

8 讨论

受潮湿寒冷乘虚侵入机体，停滞在皮肤、肌肉、筋脉、骨节，阻碍气血的运行，出现痹阻这一病理状态。关节具有使骨与骨连接的部分可动性的功能。由于关节是容易引起气血流动障碍的结构，一方面关节的活动可造成气血的过度流动，另一方面，关节缺少活动，容易造成关节的疾病，即关节的气血流动障碍是关节发生疾病的主要诱因。寒性风湿性关节炎的证候特征有疼痛、压痛、肿胀感，可见的肿胀、活动受限、变形。气滞不仅可以使肿胀感加剧，甚至可以郁而化热，关节局部可以现现发红，产生热感。血瘀导致滑膜肥厚，肌腱硬化，同时形成关节的挛缩、硬直、变形等症状。从而影响人们的生活、工作能力，对社会经济及家庭带来了巨大的压力。通过本次1551例寒性风湿性关节炎病例的临床疗效观察结果得知病程5年以下的治疗后生活状态、工作能力明显优于5～10年、10年以上，但是5～10年、10年以上之间的治疗后生活状态、工作能力无明显差异。并且也得知接受药浴治疗后老年人的治疗后生活状态、工作能力明显差于中年和青年，中年和青年的治疗后生活状态、工作能力无明显差异。说明寒性风湿性关节炎的治疗应当尽早治疗，病程越长、年龄越大对于治疗后的生活、工作能力的恢复都不太理想。因此探索推广具有廉、简、便、易等特点的适合在医院及家庭中都能开展的诊疗技术是很有必要的。蒙医药浴疗法治疗寒性关节炎是一种外治疗法，避免了药物在肝、肾的排泄，从而减少药物对人体的毒副作用。药浴的作用是药理和药物的有效成分通过毛囊壁→皮肤→汗腺→穿过皮下脂肪→角质层细胞遍布全身的毛血血管网吸收而进入血液循环到全身发挥作用，调节吸收关节部位病态黄水等的治疗目的，药物的气味通过呼吸肺组织吸收进入心脏血管，血液起到治疗作用[5]。且该疗法临床疗效较好，具有廉、简、便、易等特点，适合在医院及家庭中开展应用。

结论：蒙医药浴疗法治疗寒性风湿性关节炎技术操作规范是一种疗效确切、毒副作用小、操作简便、安全、价格低廉、不良反应少的外治疗法，值得基层推广使用。但由于寒性风湿性关节炎主要发生在青少年居多，在居室拥挤、经济差、医药缺乏等地区，有利于链球菌的繁殖和传播，易构成本病流行。目前，西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍高。农村发病率高于城市。因此广泛普及宣传该技术操作应用到各地，来提高本病的治疗疗效还需继续坚忍不拔的努力。

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本文受国家中医药管理局(民族医药文献及适宜技术筛选推广项目)资助

敖德德(1985-)，女，硕士、主治医师，主要从事蒙西医结合临床研究。Email: aodede123@163.com。

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1006-6810(2017)07-0016-04

2017年4月8日收稿