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脑室腹腔分流术治疗正常颅压脑积水的疗效分析

徐立1，倪红斌2

目的观察脑室腹腔分流术治疗正常颅压脑积水的疗效。方法选取20例正常颅压脑积水病人，随机分为对照组、观察组，分别采用腰椎腹腔分流术、脑室腹腔分流术进行治疗，对比分析两组病人治疗后脑脊液压力、日常生活能力、精神状态、远期生活质量评分及并发症发生率。结果观察组手术前、手术中、手术后脑脊液压力与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后日常生活能力评定量表(ADL)、简易智能精神状态检查量表(MMSE)、远期生活质量评分量表(KPS)评分明显优于对照组(P<0.05)；观察组治疗后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论脑室腹腔分流术治疗正常颅压脑积水的疗效较好，与腰椎腹腔分流术相比优势显著，可改善生活质量，降低并发症发生率。

正常颅压脑积水；腰椎腹腔分流术；脑室腹腔分流术；脑脊液压力；日常生活能力

正常颅压脑积水主要是指病人脑室容积扩大，但脑脊液压力表现正常的一种交通性脑积水综合征，病人发病后，多出现记忆力下降、步态不稳及尿失禁等临床症状，严重影响病人的生命与生活质量[1]。该病主要分为继发性及特发性两种发病类型，继发性正常颅压脑积水发病原因主要是蛛网膜下腔出血、颅脑创伤及颅内感染等，特发性脑积水病人并无明显发病原因，多好发于成年人，影响病人身心健康。临床上，大部分病人发病症状出现进行性发展，其中，以丧失记忆力为最显著的改变，病人行为呆滞，自主活动能力低下，其病理变化多为脑室系统性扩大，脑组织长期遭受慢性压力而变薄或萎缩，脑回路扁平，脑沟变浅等[2]。目前，临床上主要采取腰椎腹腔分流术等手术方式治疗，但术后并发症多，主要有分流不足或分流过度，分流管断裂、堵塞、脱出，膀胱损伤、肠粘连梗阻、腹腔假性囊肿、肠穿孔、心脏或心包损伤等并发症，病人恢复速度慢，影响治疗效果[3]。为进一步研究脑室腹腔分流术治疗正常颅压脑积水的疗效，本研究选取20例正常颅内压积水病人进行分组，分别采用腰椎腹腔分流术、脑室腹腔分流术治疗，对比二者治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2016年12月南京市浦江区中心医院收治的20例正常颅压脑积水病人，按照数字表法将其随机分为对照组、观察组，各10例。对照组女4例，男6例；年龄41岁～70岁(53.53岁±10.33岁)；病程5年～12年(7.43年±1.95年)。观察组女5例，男5例；年龄40岁～69岁(53.38岁±10.18岁)；病程5年～11.5年(7.16年±1.86年)。本次研究通过了本院医学伦理委员会的批准，病人及其家属均对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本次研究并签署知情同意书。两组在性别比、年龄、病程等基本资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经MRI、CT等影像学检查明确诊断为正常颅压脑积水的病人；②前角最大角度与双侧脑室颅内最大横径指标在3.3以上的病人；③有认知功能障碍、尿失禁或步态障碍症状其至少一项的病人；④年龄40岁～70岁；⑤既往无颅内手术史，且具有手术指征，可以接受手术治疗的病人。排除标准：①未经明确诊断，或临床症状不明显的病人；②肝脏、肾脏及心血管等其他器官或系统严重疾病的病人；③患有其他脑组织疾病，或颅内疾病的病人。

1.2 方法 对照组病人采用腰椎腹腔分流术治疗，在病人接受腰椎腹腔分流术治疗时，需行全身麻醉，并协助病人侧卧位，其次，分别在髂嵴、腰椎的第3节和第4节的间隙及脐旁腹直肌外侧处做一手术切口，并行腰椎穿刺，进针长度为5 cm 左右，将针芯拔出后若是流出了脑脊液，旋转针芯，将针头的斜侧冲向臀侧。然后，将椎管沿着穿刺针拔出的地方插入腰大池5 cm左右。在病人的腹部切口处刺入套针，并将针头的斜面与盆腔侧相对，在腹部筋膜和腰部将分流管固定好。最后，连接好分流管，并进行缝合手术。

观察组病人给予脑室腹腔引流术治疗，首先，采用气管插管对病人行全身麻醉处理，协助病人仰卧位，予其右肩下垫一垫枕，并将其头部向左侧转向90°，选择病人三角区(耳廓上方或后方2.5 cm～3 cm)、侧脑室额角(中线旁2 cm～3 cm，冠状缝前1 cm)或枕角(中线旁3 cm～4 cm，枕外隆突上方6 cm～7 cm)为脑室引流的穿刺部位，选择好穿刺部位后，在病人头部做一小马蹄形切口或直口，根据分流管中储液器的容积选择适当的颅骨钻孔直径，并以腹腔右下部或膈下为腹腔引流管穿刺部位；其次，在病人额角穿刺处的同侧颞肌上，或枕角穿刺及三角区穿刺病人的乳突后上方，安置分流泵。术中采用Meditronic公司生产的脑室引流管，其中12例病人选择低压管引流，8例病人采用中压管引流。两组病人术后均给予常规抗生素、抗炎药物治疗，避免感染，且术后进行1个月随访，观察病人治疗效果。

1.3 观察指标 观察两组手术前、手术中及术后24 h时病人脑脊液压力变化情况。于病人术后1个月时评估其日常生活能力、精神状态、远期生活质量评分，并评价病人的手术治疗效果。日常生活能力评定量表(ADL)评分标准[4]：总分0分～56分为明显生活功能障碍，随着分数增加，生活能力越低。简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分标准[4]：共记忆力、定向力、回忆能力、计算力与注意力、语言能力5项内容，总分为0分～30分，分数越高，智能状态越正常。远期生活质量评分量表(KPS)评分标准[4]：总分0分～100分，分数越高，生活质量越好。③对比两组病人发生颅内感染、引流管堵塞、颅内压过低、血肿等并发症的情况。

2 结 果

2.1 两组脑脊液压力变化情况 观察组手术前、手术中、手术后脑脊液压力与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组脑脊液压力变化情况(±s) mmH2O

2.2 两组治疗后ADL、MMSE、KPS评分比较 观察组治疗后病人ADL、MMSE、KPS评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后ADL、MMSE、KPS评分比较(±s) 分

2.3 两组并发症情况 两组治疗后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组并发症情况

3 讨 论

近年来，人们生活水平升高，生活习惯改变，使正常颅压脑积水发病人数明显增加。正常颅压脑积水病人发病诱因及临床表现与高颅压脑积水相比差异较大，其病理生理变化一般为：病人神经元继发性损伤；脑组织中神经生化物质水平异常改变；脑组织承受压力，出现血液循环障碍，供血不足现象，导致颅底或脑凸面的蛛网膜下腔闭塞或粘连，脑室不断扩大等[5]。病人蛛网膜下腔出血后，多发生于颅底部位，使蛛网膜颗粒受阻，并影响脑脊液的正常吸收能力，从而造成交通性脑积水，影响病人的身体及心理健康[6]。正常颅压脑积水的病理生理机制尚未完全明确，主要与颅内静脉系统顺应性降低，蛛网膜颗粒功能异常，脑脊液吸收与流动减少，脑室扩大，脑血流减少，脑室旁白间质水肿，机体代谢功能障碍等有关[7]。经大量临床研究发现[8]，诱发正常颅压脑积水的主要原因即为蛛网膜下腔出血；同时，颅脑外伤、脑膜炎及颅内肿瘤病人由于出血、炎症等因素刺激，而出现脑底组织机化或纤维化黏连症状，阻碍病人正常脑脊液循环，进而导致脑积水发生。当病人颅内压未见异常时，临床中对病人脑室扩大的诱发因素尚不是十分明确，但多与病人早期颅内压变化有关[9]。因此，正常颅压脑积水病人在选择治疗方式时，应以降低脑室内压力，彻底清除血肿，促进脑组织细胞恢复，提高颅内神经功能，增加额部皮质联合区域的脑组织血流量为治疗基础，并以改善脑组织血液供给、打破平衡为最根本的治疗措施[10]。

正常颅压脑积水病人大脑前动脉或其分支可受到牵拉，导致血管支配的旁中央小叶或额区内组织血液循环障碍，该区域是支配病人排尿功能、下肢运动功能的高级神经中枢所在的位置[11]。腰椎腹腔分流术是治疗正常颅压脑积水的常规治疗措施，效果较好，但无法及时改变病人脑室内组织的压迫状态，且对脑脊液循环恢复过程影响不明显，故而影响了病人手术治疗的效果[12]。

脑室腹腔分流手术治疗措施主要是将一组带单向阀门的分流装置置入病人体内，并将脑脊液从病人脑室分流至腹腔中吸收的过程中，简称V-P手术[13]。当病人脑室周围出现低密度区域时，选择该手术治疗的效果较好，主要是由于额角附近出现低密度区域时，表明病人颅内压波动性较高，从而导致间质水肿，脑室腹腔分流手术可以降低病人颅内压，显著缓解病人间质水肿现象[14]。脑室腹腔分流术是当下临床上较常用的治疗手段，其治疗原理主要是根据病人脑脊液压力的不同状态，选择相应分流管进行脑脊液引流[15]。本研究中使用Meditronic公司制造的分流管，需根据病人不同的颅内压力选择分流管。正常颅压脑积水病人选择脑室腹腔分流术治疗时，主要手术适应证为：符合痴呆或反应迟钝、尿失禁及步态不稳症状的病人，特别是针对步态失调的病人，选择脑室腹腔分流术治疗的效果更为显著；影像学检查结果证实，病人脑室附近组织出现低密度区域时，选择分流术效果更佳[16]。

本研究结果显示，观察组手术前、手术中、手术后脑脊液压力与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后ADL、MMSE、KPS评分及并发症发生率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示病人治疗过程中或治疗后脑脊液压力的变化并不明显，但术后日常生活能力评分、智能状态评分及远期生活质量评分均明显改善，是评估正常颅压脑积水病人治疗效果的重要指标。脑室腹腔分流术治疗后，病人神经功能恢复较快，意识模糊、认知功能障碍等神经症状将有所缓解，且病人头痛症状消失，精神恢复较活泼[17]。同时，颅内感染、引流管堵塞、颅内压过低、血肿等并发症的发生率均明显降低，确保了病人治疗的远期预后效果，是病人身体状态恢复的重要保障。颅内感染、血肿、颅内压过低等是正常颅压脑积水病人治疗后较常见的并发症[18]。颅内感染主要分为内部、外部感染两种，发病后可有头痛、呕吐、发热、意识模糊等表现，脑室腹腔分流术严格遵循无菌技术操作流程，且通过将脑脊液引入腹腔内吸收的方式，避免了诱发颅内感染因素的影响，使病人颅内感染的发生率降低；颅内血肿是术后并发症之一，大多是过度引流、穿刺不当或病人脑脊液流失速度过快导致，脑室腹腔分流术操作简单方便，术中充分止血，且使脑脊液能够匀速缓慢放出，避免了短时间内快速放出大量脑脊液所造成的血肿产生，且病人在术后保持平卧2 d，可有效预防血肿的产生[19]。在开展脑室腹腔分流术治疗时，需注意手术开展的时机，并严格遵循无菌技术原则操作，以提高治疗效果。在选择手术时机时，重度急性脑积水病人可先行腰椎腹腔分流术，以缓解病人的全身症状，待病人身体状态逐步稳定后，再考虑行脑室腹腔分流术治疗；而脑出血、外伤与肿瘤术后导致脑积水的病人，需先行脑脊液置换术治疗，至病人细胞数小于5×106/L时，且蛋白含量在500 mg/L以下时，再接受手术治疗，有利于预防分流导管堵塞，提高治疗效果[20]。目前，我国脑室腹腔分流术治疗方法刚刚起步，随着医疗技术发展，对该治疗技术研究不断深入，可为病人提供更优质的医疗服务。

总之，对正常颅压脑积水病人采用脑室腹腔分流术治疗后，其临床治疗较好，相比腰椎腹腔分流术优势较大，有利于提高病人术后生活质量，促进智能、精神状态恢复，预防并发症，临床意义显著。

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Clinical Observation on Ventriculoperitoneal Shunt in the Treatment of Normal Pressure Hydrocephalus

Xu Li，Ni Hongbin

Nanjing Pukou Central Hospital，Nanjing 210000，Jiangsu，China

Objective To explore the curative effect of ventriculoperitoneal shunt in the treatment for normal pressure hydrocephalus.Methods Twenty patients with normal cranial hydrocephalus in our hospital were randomly divided into control group and observation group.And they were given lumbar peritoneal shunt and ventriculoperitoneal shunt for treatment，respectively.The cerebrospinal fluid pressure and daily life ability，mental state，quality life score of long term and complication rate of the two groups after treatment were compared.Results There was no significant difference in cerebrospinal fluid pressure between observation group and control group during the surgical treatment and after surgical treatment (P>0.05).The scores of the activity of daily living (ADL)，Mini Mental Status Exam (MMSE) and KPS in observation group after treatment were significantly higher than those in control group (P<0.05).The incidence of complications in observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion The ventriculoperitoneal shunt in the treatment for normal pressure hydrocephalus can improve the quality of life，reduce the incidence of complications，which is better than that of surgery of Lumbar peritoneal shunt.

normal pressure hydrocephalus；lumbar peritoneal shunt；ventriculoperitoneal shunt；cerebrospinal fluid pressure；activity of daily living

R741 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.037

1672-1349(2017)22-2918-04

江苏省自然科学基金面上项目(No.BK20151083)

1.江苏省南京市浦口区中心医院(南京 210000)；2.南京鼓楼医院

倪红斌，E-mail：jgd65789@126.com

信息：徐立，倪红斌.脑室腹腔分流术治疗正常颅压脑积水的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(22)：2918-2921.

2017-05-15)

(本文编辑 郭怀印)