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急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗病人早期神经功能恶化的危险因素分析

严洪新，罗建华，余练

目的探究急性缺血性卒中行尿激酶静脉溶栓治疗病人早期神经功能恶化的危险因素，为临床精准化溶栓治疗提供依据。方法选择2010年1月—2016年12月在本院神经内科发病4.5 h内给予尿激酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中病人作为研究对象。共入选行静脉溶栓治疗且资料完整的病人180例，根据溶栓后是否发生早期神经功能恶化分为恶化组以及非恶化组，恶化组31例，非恶化组149例。比较两组病人的基线资料，并分析溶栓治疗病人早期神经功能恶化的危险因素。结果恶化组病人的随机血糖、白细胞计数、肌酐、吞咽障碍发生率、责任大血管狭窄程度等指标均显著高于非恶化组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、血糖、白细胞计数、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、吞咽障碍、昏迷、责任大血管闭塞、心源性脑栓塞均与病人溶栓后早期神经功能恶化显著相关(P<0.05)。结论对于急性缺血性卒中病人在采取静脉溶栓治疗前，应尽快完善易引发早期神经功能恶化相关危险因素的检查，根据病人实际情况选择安全有效的治疗方法，提高病人的治愈率及生存率。

急性缺血性卒中；尿激酶；静脉溶栓；早期神经功能恶化；危险因素

根据世界卫生组织的统计数据表明，我国脑卒中的发病率以每年8.7%的增速在持续上升，且此上升势头可能会持续30年[1]。根据我国第三次全国居民死因调查结果显示，脑卒中已成为我国居民死亡的首要原因，超过了肿瘤和心脏病的死亡率，病死率是欧美国家的4～5倍，且脑卒中的复发率也占据全球首位[2-3]。而且，脑卒中使得67%的生存病人都遗留了不同程度的残疾[4]。多项临床试验结果表明，急性缺血性卒中病人发病后3 h～4.5 h内使用尿激酶静脉溶栓治疗是首选方法，能够显著降低致残率[5-6]。然而，仍有5%～40%的急性缺血性卒中病人在发病数日内尤其24 h内病情迅速加重，发生早期神经功能恶化[7]。目前，有关急性缺血性卒中病人使用尿激酶静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化危险因素的相关研究还很少。本研究通过回顾性分析2010年1月—2016年12月在本院神经内科发病4.5 h内给予尿激酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，探究溶栓治疗后早期神经功能恶化的危险因素，为临床精准化溶栓治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月—2016年12月在本院神经内科发病4.5 h内给予尿激酶静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中病人作为研究对象。纳入标准：①年龄18岁～80岁；②临床确诊为缺血性卒中，引起可评估的认知、语言及运动功能损害等神经功能缺损；③卒中症状持续30 min以上，且溶栓治疗前无显著改善；④症状出现4.5 h内开始溶栓治疗；⑤病人本人或家属签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。排除标准：参考美国国立神经疾病与卒中研究所的卒中溶栓研究中的相关标准[8]；症状出现4.5 h后开始溶栓治疗。所有病人溶栓前均进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，实验室检测血常规、电解质、肾功能、凝血功能等，并经过颅脑MRI或CT检查排除颅脑出血的情况，且不存在其他溶栓禁忌证。同时，所有病人溶栓后2 h、24 h、7 d、出院以及病情变化时均记录NIHSS评分。最后，在病人溶栓后90 d通过面对面或电话随访记录改良Rankin量表和Barthel指数。

1.2 人口学及基线资料采集 资料采集包括病人的年龄、性别、血压、既往史、实验室检查、NIHSS评分、吞咽情况、意识形态、发病到溶栓时间、尿激酶剂量、CT早期梗死形象(脑动脉致密征、低密度改变、占位效应)、责任梗死部位(前循环卒中、后循环卒中)、责任大血管分布(颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉)、责任大血管狭窄程度(正常、狭窄、闭塞)、TOAST分型(小动脉闭塞性卒中、大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞、其他原因导致的卒中)。

2 结 果

2.1 两组病人基线资料的单因素分析 共有192例急性缺血性卒中病人在发病4.5 h内给予尿激酶静脉溶栓治疗，排除桥接血管内治疗病人8例以及失访的病人4例，最终入选本研究的病人为180例。180例病人根据溶栓后是否发生早期神经功能恶化分为恶化组以及非恶化组。恶化组31例，非恶化组149例。 恶化组病人的随机血糖、白细胞计数、肌酐、吞咽障碍发生率、责任大血管狭窄程度等均显著高于非恶化组，差异有统计学意义(P<0.05)，而其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人基线资料比较

2.2 危险因素的多因素Logistic分析 将两组病人基线资料比较中P<0.20的指标纳入Logistic回归方程中作为自变量，并采用向后逐步剔除LR法分析病人溶栓后早期神经功能恶化的危险因素。结果显示，年龄、血糖、白细胞计数、NIHSS评分、吞咽障碍、昏迷、责任大血管闭塞、心源性脑栓塞均与病人溶栓后早期神经功能恶化显著相关(P<0.05)。详见表2。

表2 病人溶栓后早期神经功能恶化危险因素的Logistic分析

3 讨 论

近些年，脑血管疾病已经成为农村居民第一位、城市居民第二位的死亡原因，其中急性缺血性卒中的致残率、致死率相当高，严重威胁着病人的生命健康[9-10]。有研究表明在症状出现3 h～4.5 h内使用尿激酶静脉溶栓的疗效及安全性均较好[11]。然而，仍有很大部分病人发生早期神经功能恶化，导致病情再次加重。急性缺血性卒中行尿激酶静脉溶栓治疗病人早期神经功能恶化的发生率为8.1%～28.1%，本研究中的发生率为17.2%，符合文献报道。

本研究结果表明，急性缺血性卒中行尿激酶静脉溶栓治疗病人早期神经功能恶化的危险因素包括年龄、血糖、白细胞计数、NIHSS评分、吞咽障碍、昏迷、责任大血管闭塞、心源性脑栓塞。高龄病人的身体各项机能以及体质均显著下降，全身性疾病的患病率也明显升高，一般血管的调节功能更差，因而一旦发生脑血管事件较非高龄病人更为严重[12]。而较高的血糖水平与静脉溶栓再通以及预后不良有着重要联系，且高血糖病人一般血管都存在不同程度的损伤，对于血压的调节能力以及治疗的耐受性均较差，因而不利于梗死部位建立新的侧支循环。有关研究表明，急性缺血性卒中病人的高水平白细胞计数与自发性脑内出血(sICH)独立相关，继而大大增加了溶栓后早期神经功能恶化的风险[13]。NIHSS评分能够评价急性脑卒中病人神经功能的缺损程度，较高的NIHSS评分提示病人的神经功能损伤严重。吞咽困难是脑梗死后常见的并发症之一，易使病人产生焦虑、抑郁等不良情绪，进而致使病情进一步加重，并最终引发早期神经功能恶化。处于昏迷状态的病人一般身体各方面较差，通过静脉溶栓治疗后再灌注损伤较非昏迷病人更为严重，因而更容易引发早期神经功能恶化。责任大血管闭塞源于颅内大动脉的动脉粥样硬化形成，不利于溶栓后血管顺利再通，容易导致早期神经功能恶化发生。心源性脑栓塞是重要的TOAST分型中的亚型，容易引发大血管阻塞从而造成早期神经功能恶化的发生。因此，对于急性缺血性卒中病人在采取静脉溶栓治疗前，应尽快完善易引发早期神经功能恶化相关危险因素的检查，根据病人实际情况选择安全有效的治疗方法，提高病人的治愈率及生存率。

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R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.033

1672-1349(2017)22-2906-04

2016年度阳江市医疗卫生类科技计划项目[No.社发(2016)43]

广东省阳春市人民医院(广东阳春 529600)，E-mail：zhujunqiang1972@sina.com

信息：严洪新，罗建华，余练.急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗病人早期神经功能恶化的危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(22)：2906-2909.

2017-04-16)

(本文编辑 郭怀印)