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血小板压积和平均分布宽度评估急性脑梗死静脉溶栓治疗疗效的临床价值

周生奎，田永芳，徐辉，陈国芳

目的探讨血小板压积(PCT)和分布宽度(PDW)评估急性脑梗死静脉溶栓治疗疗效的临床价值。方法2013年10月—2016年8 月在我院急诊科收治的符合2010年全国脑血管学术会议制定诊断标准的急性脑梗死病人332例，发病4.5 h之内，采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗，依据溶栓后有无出血转化分为出血组(14例)和非出血组(318例)，观察两组溶栓前后Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血小板压积(PCT)和平均分布宽度(PDW)变化。用多因素Logistic回归分析评估与脑梗死急诊溶栓后出血发生相关的危险因素。结果与溶栓前比较，出血组溶栓后GCS评分、NIHSS评分、PCT和PDW差异无统计学意义；未出血组GCS评分、PCT和PDW升高(P<0.05)，NIHSS评分减低(P<0.05)。与未出血组比较，出血组病人溶栓前GCS评分显著降低，NIHSS显著升高(P<0.05)，但是PCT和PDW指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；多因素Logistic回归分析显示，NIHSS评分是脑梗死急诊溶栓后出血的独立危险因素(P<0.05)。结论PCT和PDW对急性脑梗死静脉溶栓治疗后出血预判无意义，但是经溶栓治疗后病人的PCT和PDW均呈现不同程度升高，可用来衡量用药剂量和评估治疗效果。

脑梗死；急诊溶栓；血小板压积；平均分布；重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓

急性脑梗死是临床高发病率、高致残率和高死亡率的疾病[1]，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗是临床常用的治疗急性脑梗死的治疗方法[2]。1995年美国国立神经疾病与卒中研究院(NINDS)首次提出急性脑梗发病3 h以内应用rt-PA治疗能使病人获益[3]，后经欧洲协作性急性卒中研究(ECASS)与意大利ATLANTIS临床研究发现rt-PA治疗时间窗可延长到4.5 h[2，4]。此外rt-PA治疗后病人的生活质量和肢体功能都有较好的保留和改善，但是该种治疗方案易导致的严重并发症，主要是溶栓后脑出血，若不及时救治，将导致严重后果，甚至死亡。利用检查指标来尽早对出血进行预判，减少出血并发症的发生已成为当前静脉溶栓领域的研究热点。为此，本研究收集了3年来我院收治的急性脑梗死病人332例，观察rt-PA治疗后病人Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[5]、血小板压积(PCT)和血小板分布宽度(PDW)变化，探讨这些指标对溶栓治疗后早期脑出血的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月—2016年10月徐州市中心医院神经内科住院的332例临床诊断为急性脑梗死的病人为研究对象。其中男218例，女114例，年龄(56.80±6.80)岁。入选标准：①急性脑梗死诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010年)的诊断标准；②在4.5 h内接受急诊静脉溶栓治疗措施，且治疗过程中未使用严重影响血压及心率的药物；③已通过CT或MRI确诊为急性脑梗死，各项病历诊断资料完整均签订知情同意书。排除标准：①发病时间已超过6 h；②既往有颅内出血、脑动脉瘤或脑血管畸形病史；③入院时收缩压(SBP)>180 mmHg，舒张压(DBP)>100 mmHg；④有严重血液系统疾病病史。

所有病人依据溶栓后有无出血分为两组。其中出血组14例，溶栓后发生不同程度的脑出血；未出血组318例，溶栓后未发生脑出血。两组均按照治疗指南予以静脉溶栓。两组病人在年龄、性别、吸烟、房颤、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑梗死方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 溶栓方案 所有病人采用rt-PA溶栓，使用剂量：rt-PA 0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，首先将总剂量的10%在1 min～2 min静脉注射，剩余剂量在60 min内静脉输注。在溶栓过程中需要全程心电监护，出现再灌注反应及时处理，并严密观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿道以及颅脑是否有出血。

1.3 检查指标 所有病人入院后均检测并记录溶栓前以及溶栓后24 h、72 h的GCS、NIHSS以及24 h的PCT、PDW。于溶栓前以及溶栓后采集病人肘静脉血进行指标测定。所有病人均进行NIHSS与GCS评分，GCS评分值越低、NIHSS评分值越高表示病人神经功能受损越重。

2 结 果

2.1 两组病人基本资料比较 两组病人性别比例、既往病史和相关危险因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人基本资料比较 例

2.2 两组病人GCS评分、NIHSS评分、PDW和PCT比较 两组治疗前GCS评分差异无统计学意义，治疗后，未出血组GCS评分高于出血组(P<0.05)；出血组治疗前NIHSS评分高于未出血组(P<0.05)，治疗后仍高于未出血组(P<0.05)；两组治疗前后PCT和PDW比较差异无统计学意义(P>0.05)。出血组治疗后GCS评分、NIHSS评分、PDW和PCT与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。未出血组治疗后GCS评分、PDW和PCT升高，NIHSS评分降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别n GCS评分(分) 治疗前治疗后 NIHSS评分(分) 治疗前治疗后 PCT 治疗前治疗后 PDW 治疗前治疗后出血组 1411．07±3．2610．62±3．9916．21±8．7217．31±13．060．24±0．060．25±0．0716．21±8．7217．31±13．06未出血组31813．44±2．3513．92±2．361)7．21±7．312)6．67±7．922)0．22±0．050．22±0．051)7．21±7．316．67±7．921) 与同组治疗前比较，1)P<0．05；与出血组同时间比较，2)P<0．05。

2.3 多元Logistic回归分析 以脑梗死急诊溶栓后出血发生与否作为因变量，溶栓前后GCS评分、NIHSS评分、PCT和PDW作为自变量进行回归分析，结果显示：溶栓前NIHSS评分是脑梗死急诊溶栓后出血发生的独立预测因子(OR=1.208，P<0.05)。详见表3。

表3 临床指标与急性脑梗死急诊溶栓后发生出血的多元Logistic回归分析

3 讨 论

脑梗死是指脑血管动脉狭窄或堵塞，导致供血障碍，引起脑组织缺血缺氧，是神经内科最常见疾病之一[6-7]。急性脑梗死具有发病率高、死亡率高、致残率高的“三高”特点，严重危害着人类的健康。临床治疗急性脑梗死的主要方法包括溶栓治疗[8]、抗凝治疗、抗血小板凝集治疗、亚低温疗法、高压氧疗法、外科手术疗法等[9]。溶栓治疗是临床急救的主要措施， rt-PA[10]、尿激酶[11]、重组链激酶[12]是临床常用的溶栓制剂。

rt-PA为第2代选择性纤维酶原激活剂，能激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血管内血栓，是大多数国家和国际卒中联合会急性脑梗死的一线用药[8]。临床疗效，但是在进行rt-PA溶栓治疗急性脑梗死的同时，其最危险并发症脑出血使病人术后康复受到影响，甚至出现死亡[13]。早期察觉并对此作出正确预判从而降低或者防止脑出血的发生具有重要意义，对此，本研究探讨血液凝血指标PCT、PDW与溶栓治疗后出血的关系。

正常血小板直径为2 μm～4 μm。PCT是检查血小板较为灵敏的指标，与血小板数量和血小板平均体积呈正相关，PCT值的变化一般与血小板数量的变化一致；PDW是反映血小板体积差异程度的参数[14]。该类指标常用来反映血小板的止血功能，评估病人血小板相关疾病所致出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜。本研究对所收集的病例经统计分析发现，在不发生出血时候，接受急诊溶栓的脑梗死病人溶栓前后，GCS评分显著增加，NIHSS评分相对降低，PCT与PDW均有一定程度升高，这表明，溶栓治疗后，这四种指标对该类病人均较灵敏，能一定程度反映病人神经功能变化及血液凝血状况。在出血组中，GSC评分下降，NIHSS评分、PCT、PDW增高，差异虽然无统计学意义，但是反映该组病人神经功能变差，并且血小板压积和分布宽度变大，血小板大小不均现象加剧，进一步用多元Logistic回归分析，发现溶栓前NIHSS评分能够较好预判溶栓治疗后出血的可能。因此，应该密切关注病人溶栓治疗前NIHSS评分状况，若已经分值较高，提示神经功能损伤较重，病人经rt-PA溶栓治疗后病情不一定好转，并有出血倾向，这样提醒医生从其他角度考虑治疗方案；若治疗前，发现病人神经功能损伤程度较轻，可以通过PCT和PDW来衡量rt-PA溶栓用药剂量或者评估溶栓治疗效果。

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R743.1 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.032

1672-1349(2017)22-2903-03

江苏省徐州市中心医院(江苏徐州 221009)，E-mail：jianyiwx0@163.com

信息：周生奎，田永芳，徐辉，等.血小板压积和平均分布宽度评估急性脑梗死静脉溶栓治疗疗效的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(22)：2903-2905.

2017-08-14)

(本文编辑 郭怀印)