朱智瑞 楚英杰 徐予

陈旧性脑梗死患者发生急性心肌梗死的冠脉病变特征和临床特点

朱智瑞 楚英杰 徐予

目的 探讨有脑梗死病史的急性心肌梗死患者冠脉病变特征和临床特点。方法 急性心肌梗死患者99例，按是否有脑梗死病史分为2组，其中脑梗死组13例、非脑梗死组86例。观察急性心肌梗死有脑梗死病史患者心肌梗死部位及梗死相关动脉的特点，脑梗死组和非脑梗死组间肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）曲线下面积、恶性心律失常发生率及住院期间病死率。结果 本组病例中急性心肌梗死有脑梗死病史者占13.1%。脑梗死组中前壁心肌梗死7例，罪犯血管均为左前降支；右室、下壁心肌梗死6例，罪犯血管均为右冠状动脉。脑梗死组患者的冠脉病变血管无明显特异性，但罪犯血管部位多在近段，提示病情相对较重。恶性心律失常发生率脑梗死组为23.08%，非脑梗死组为8.14%；住院期间病死率脑梗死组为23.08%，非脑梗死组为6.98%。脑梗死组CK-MB曲线下面积、恶性心律失常的发生率及院内病死率均高于非脑梗死组。结论 有脑梗死病史的急性心肌梗死患者罪犯血管多位于近段，梗死面积相对较大，病情重，易发生恶性心律失常，预后差。

急性心肌梗死；脑梗死；肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶曲线下面积；恶性心律失常

研究表明，脑梗死是急性心肌梗死的独立危险因素，脑梗死能增加急性心肌梗死患者住院死亡风险。本研究为回顾性研究，探讨有脑梗死病史的急性心肌梗死患者的临床特点，以利于临床医生筛选高危患者并给予相应的积极治疗，改善其预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2016年1月1日至12月31日急性心肌梗死患者99例，男性81例，女性18 例，年龄 31～82（60±12）岁，按是否有脑梗死病史分为2组，其中脑梗死组13例、非脑梗死组86例，两组年龄、性别比较未见统计学差异。

1.2 方法 观察脑梗死组患者心肌梗死部位及梗死相关动脉的特点；测定脑梗死组和非脑梗死组肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值，计算肌酸激酶同工酶（CK-MB）曲线下面积、恶性心律失常发生率及住院期间病死率。采用DGKC法测定CK-MB值（用日立7170生化仪测定）。

1.3 统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌梗死情况 本组病例中急性心肌梗死有脑梗死病史者占13.1%（13/99）。脑梗死组中前壁心肌梗死7例，罪犯血管均为左前降支；右室、下壁心肌梗死6例，罪犯血管均为右冠状动脉。脑梗死组13例患者冠脉造影结果显示闭塞位置多在近段。脑梗死组合并既往心绞痛史3例，合并高血压8例，合并糖尿病5例，合并高脂血症4例，合并吸烟史8例。

2.2 两组间血清CK-MB峰值及CK-MB曲线下面积比较 脑梗死组血清CK-MB峰值与非脑梗死组比较，未见统计学差异；脑梗死组CK-MB曲线下面积与非脑梗死组比较，差异有统计学意义。见表1。

2.3 恶性心律失常发生率及类型 恶性心律失常是指短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常，包括室速、室颤、高度或Ⅲ度房室传导阻滞、双束支或三分支阻滞。恶性心律失常发生率脑梗死组为23.08%（3/13），3例均为室速及室颤致心脏骤停死亡；非脑梗死组为8.14%（7/86），1例为短阵室速，6例为室速及室颤，其中有1例室速及室颤致心脏骤停死亡。两组恶性心律失常发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明脑梗死组恶性心律失常发生率高于非脑梗死组。

表1 两组间血清CK-MB峰值及CK-MB 曲线下面积比较（±s）

表1 两组间血清CK-MB峰值及CK-MB 曲线下面积比较（±s）

注：与非脑梗死组比较，aP＜0.05

下面积1）4 0脑梗死组 13 273±197 15534±6188a

2.4 住院期间病死率 住院期间病死率脑梗死组为 23.08%（3/13），非脑梗死组为 6.98%（6/86），差异有统计学意义（P＜0.05），脑梗死组住院期间病死率高于非脑梗死组。

3 讨论

缺血性脑血管病与冠心病虽然发生的部位不同，但其发病机制非常相似，有着共同的病理生理机制即动脉粥样硬化[1]。粥样斑块会使供应心脏和脑的动脉血管变得狭窄，导致心脏和脑缺血缺氧。如果斑块突然破裂，会引起血液中的血小板迅速聚集而形成血栓，导致血管完全闭塞，动脉血流中断，最终相应区域的心肌组织或脑组织因缺血缺氧而坏死。二者发生动脉粥样硬化的危险因素也有诸多相同之处，如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族遗传史等。再者，陈旧性脑梗死患者是心肌梗死（MI）发病的高危人群，脑梗死后初发AMI患者增多[2,3]。

本研究提示，本组病例中急性心肌梗死有脑梗死病史者占13.1%；冠脉病变血管无明显特异性，但罪犯血管部位多在近段，提示病情相对较重。CK-MB曲线下面积两组之间差异有统计学意义，CK-MB峰值则未见统计学差异，提示有脑梗死病史的急性心肌梗死患者梗死面积大，病情重，预后差。脑梗死组恶性心律失常的发生率高于非脑梗死组。有脑梗死病史的急性心肌梗死患者住院期间病死率较高。

国内有研究[2]显示，AMI发病时有明确的缺血性脑血管病史者为15.8%，而本研究AMI发病时有明确的脑梗死病史者为13.1%。究其原因可能是本研究为回顾性分析，样本量相对较少，在临床实践中并未前瞻性筛查脑血管病，在一定程度上较上述研究要低。

国内有文献[4]报道，北京地区1242例AMI患者住院治疗状况调查显示，脑卒中病史与AMI病死率显著相关，卒中病史增加AMI患者住院病死率。这与本研究的结果相一致，即有脑梗死病史的急性心肌梗死患者住院期间病死率较高。

国外有文献[5-7]报道，CK-MB峰值及CK-MB曲线下面积与急性心肌梗死的梗死面积、临床预后存在相关性。本研究结果显示，CK-MB曲线下面积两组之间比较差异有统计学意义，CK-MB峰值则未见统计学差异。推其原因，可能是动脉粥样硬化是一种渐进性、不可逆转的全身性疾病。合并脑梗死患者冠状动脉已存在粥样硬化，继发急性心肌梗死后动脉粥样硬化进一步发展，病变相对更重，坏死心肌面积相对较大；而作为心肌损伤标志物的CK-MB的临床作用便不言而喻。国外有文献[8]报道，CK-MB峰值是心肌梗死面积最强的预测因子，CK-MB曲线下面积在两组之间有统计学差异，CK-MB峰值则未见统计学差异。本研究结果提示，有脑梗死病史的急性心肌梗死患者梗死面积大，病情重，预后差。关于脑梗死组恶性心律失常的发生率高于非脑梗死组，推测其原因可能是，一方面，合并脑梗死患者继发急性心肌梗死后动脉粥样硬化进一步加重，坏死心肌面积相对较大；而坏死心肌能够作为触发灶，易引起恶性心律失常；急性心肌梗死急性期，心肌细胞缺血、损伤、坏死，正常离子通道改变，都是诱发恶性心律失常的易发因素；另一方面，样本选择存在偏倚，需要更大样本或前瞻性研究去证实。

脑梗死是缺血性脑血管疾病的一种类型，大部分源于动脉硬化，心源性脑梗死约占15%。由于我国人口老龄化进一步加大，脑梗死的发病率较高，脑梗死合并急性心肌梗死病例亦在上升。当二者合并时，病情变得更为危重，因此，预防及控制危险因素显得尤其重要。

对有脑梗死病史的患者强化药物治疗是否能够降低心血管事件的发生，一直是有争议的问题。有研究显示，强化抗栓、稳定斑块、调脂等治疗，可以减少脑梗死相关终点事件发生，但心肌梗死减少却未统计[9]。

总之，对脑梗死的二级预防及危险因素的控制是防止心肌梗死及其他血管性疾病的基础。随着对动脉粥样硬化认识的提高、预防措施加大，脑梗死并发急性心肌梗死的病例将会进一步减少。同时要做好有脑梗死病史的急性心肌梗死患者的危险评估，及早识别高危患者，提前做好防范工作，改善其临床预后。

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The coronary artery lesion characteristics and clinical features of acute myocardial infarction complicated the history of cerebral infarction

ZHU Zhi-rui，CHU ying-jie，XU Yu.Department of Cardiology，Zhengzhou University People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo investigate the coronary artery lesion characteristics and clinical features of acute myocardial infarction complicated the history of cerebral infarction.MethodsThe study included 99 AMI cases.According to whether complicated the history of cerebral infarction is or not，these cases were divided into two groups，including 13 cases of cerebral infarction group and 86 cases of no-cerebral infarction group.The infarction area and the characteristics of the infarction related artery of AMI cases complicated the history of cerebral infarction were observed.In all the cases and controls，CK-MB concentrations were measured continuously.The area under the curve of CK-MB concentration，incidence of malignant arrhythmias and mortality during hospitalization were studied and compared between two groups.ResultsIn this group of patients of AMI complicated the history of cerebral infarction accounted for 13.1%.There were 7 cases of anterior myocardial infarction in the cerebral infarction group which criminals were left anterior descending arteries.There were 6 cases of right ventricular and inferior wall myocardial infarction which criminals were right coronary arteries.The cerebral infarction group has no obvious specificity of coronary lesion vessels，but the criminal vascular area was almost located proximally.It indicates that the condition was relatively heavy.The incidence of malignant arrhythmia was 23.08%in the cerebral infarction group and 8.14%in the no-cerebral infarction group.The mortality rate during hospitalization was 23.08%in the cerebral infarction group and 6.98%in the no-cerebral infarction group.The CK-MB area under the curve，the incidence of malignant arrhythmia and the hospital mortality in the cerebral infarction group analysis demonstrated higher than the no-cerebral infarction group.ConclusionThe criminal vascular in the cerebral infarction group are mostly located proximally.And the infarction area is relatively large and heavy.It demonstrated that these cases are prone to malignant arrhythmia.As a whole，the prognosis is poor in the cerebral infarction group.

Acute myocardial infarction；Cerebral infarction；CK-MB；CK-MB AUC；Malignant arrhythmias

450003 河南省郑州市，郑州大学人民医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.014

R542.2+2

A

1672-5301（2017）11-1015-03

2017-08-11）