庞锋 陈兴澎

临床研究

支架象鼻开窗简化手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层的临床分析

庞锋 陈兴澎

目的 研究支架象鼻开窗简化手术在治疗急性Stanford A型主动脉夹层中的临床效果。方法选取2010年1月至2017年1月于我院就诊的急性Stanford A型主动脉夹层患者78例，按照治疗方法的不同，分为观察组与对照组，各组均为39例。观察组患者采用简化全弓置换加支架象鼻手术进行治疗，对照组患者采用全弓置换术加支架象鼻手术进行治疗，对比两组患者的临床疗效。结果 两组患者的手术均顺利完成，手术过程中均无患者死亡。观察组患者的体外循环时间（147±27）min、阻断时间（78±12）min、机械通气时间（12±4）h、ICU 停留时间（1.8±0.9）d、住院时间（13±2）d，均显著短于对照组患者［体外循环时间（184±23）min、阻断时间（102±13）min、机械通气时间（20±4）h、ICU 停留时间（3.1±0.7）d、住院时间（16±3）d］（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率2.56%，显著低于对照组15.38%（P＜0.05）。结论 采用支架象鼻开窗简化手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层，能够缩短患者的体外循环时间、阻断时间、机械通气时间、ICU停留时间，降低术后并发症发生率，近期临床治疗效果较好。

急性Stanford A型主动脉夹层；全弓置换；简化全弓置换；开窗支架象鼻植入术

主动脉夹层是指动脉内膜部分撕裂，被血液冲击，导致内膜剥离，形成两个腔体。急性Stanford A型主动脉夹层主要症状表现为撕裂样疼痛，如果不能够得到及时有效的治疗，容易导致患者死亡[1-3]。我们研究了支架象鼻开窗简化手术在治疗急性Stanford A型主动脉夹层中的临床效果，以期为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2017年1月于我院就诊的急性Stanford A型主动脉夹层患者78例作为研究对象，所有患者均经过主动脉CTA确诊患有急性Stanford A型主动脉夹层[4]。排除标准：凝血障碍患者；器官功能衰竭患者。按照治疗方法的不同，分为观察组与对照组，各组均为39例。观察组：男性 28 例，女性 11 例，年龄 23～72（58.27±9.85）岁；其中高血压30例、高血脂症6例、糖尿病12例、慢性肾功能不全2例、冠心病1例、马凡综合征4例。对照组：男性25例，女性14例，年龄21～74（52.33±12.87）岁；其中高血压 32 例、高血脂症4例、糖尿病11例、慢性肾功能不全3例、冠心病1例、马凡综合征5例。两组患者在年龄、合并症等一般资料方面对比未见统计学差异，两组具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 观察组患者采用简化全弓置换加支架象鼻手术治疗，对照组患者采用全弓置换术加支架象鼻手术治疗。简化全弓置换加支架象鼻手术：患者在全麻体外循环、深低温停循环单侧顺行脑灌注下进行主动脉的全弓置换。在停循环脑灌注期间，于无名动脉与左颈总动脉之间横断主动脉弓，植入支架象鼻，在直视下进行支架象鼻开窗连通左锁骨下动脉，然后使用四分支人工血管进行弓部其他血管重建并进行升主动脉置换。对照组则不行支架开窗，左锁骨下动脉离断后近端缝闭，远端与分支血管相吻合。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术中死亡率、术后24 h出血量、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间、ICU停留时间、住院时间等情况，以及手术并发症发生情况，并发症包括截瘫、肾衰竭、脑梗死及术后30 d死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间行t检验；计数资料以百分率表示，组间行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义[5]。

2 结果

2.1 两组患者手术结果对比 观察组患者的体外循环时间、阻断时间、机械通气时间、ICU停留时间、住院时间均显著短于对照组患者（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症对比 两组患者的手术均顺利完成，手术过程中均无患者死亡。观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者手术结果对比（±s）

表1 两组患者手术结果对比（±s）

组别 例数 手术时间（h）术中出血量（min）术后24 h出血量（ml）体外循环时间（min）阻断时间（min）术后机械通气（h）ICU停留时间（d）住院时间（d）对照组 39 5.79±0.37 455±42 1001±81 184±23 102±13 20±4 3.1±0.7 16±3观察组 39 5.68±0.41 446±41 976±88 147±27 78±12 12±4 1.8±0.9 13±2 t值 1.244 0.957 1.305 6.514 8.472 8.832 7.121 5.196 P 值 0.217 0.341 0.195 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者术后并发症对比［例数及百分率（%）］

3 讨论

主动脉是人体的主要血管，急性Stanford A型主动脉夹层如果不能及时并恰当的治疗，主动脉极可能出现破裂，造成患者死亡，死亡率极高。有研究表明，急性Stanford A型主动脉夹层在7 d内的死亡率为50%，并且急性Stanford A型主动脉夹层的致残率也较高[6]。因此，及时有效的治疗对急性Stanford A型主动脉夹层患者的意义重大。随着外科技术的不断发展，Stanford A型主动脉夹层的死亡率和并发症发生率大为降低[7]。但是Stanford A型主动脉夹层的治疗仍然是心血管外科面临的巨大挑战。

目前外科手术治疗尚存在一些问题，如手术时间长、出血多、止血难、损伤大等。如何改进手术方法和提高手术效果是所有心血管外科医生、学者应努力的方向。进一步简化手术过程，在减少术后出血、提高远端假腔闭合率、降低再手术率等方面效果更好。支架象鼻开窗术的优点在于明显缩短手术时间，从而降低了停循环、体外循环、手术创伤给人体造成的损害，尤其是中枢神经系统的损害[8]。另外正确型号的选择有利于挤压、消灭主动脉夹层假腔，象鼻的自膨胀性有利于最大程度扩大真腔，又避免过大的支架象鼻对主动脉内膜造成压迫性损伤[9]。最关键的是，合适大小的支架象鼻紧密而牢固地内衬于主动脉腔内，以及无支架缝合区的进一步固定，避免了“开窗口”与左锁骨下动脉口之间因支架象鼻滑脱、移位，造成对位不良而形成左锁骨下动脉口部狭窄甚至全闭，并且能够最大程度地降低内漏的发生率[10]。开窗时，操作应小心、仔细，用电灼器或剪刀经支架象鼻腔内，于左锁骨下动脉开口相应位置在支架象鼻上开窗[11]。开始时窗口要小，明确左锁骨下动脉口情况，逐渐向周围扩大，避免损伤左锁骨下动脉，窗口大小具体视患者左锁骨下动脉口内径而定[12]。对于型号的选择，我们的体会是：根据术前主动脉CTA测得的远端主动脉弓和近端胸降主动脉直径大小，选择相应直径超过10%～15%的支架象鼻，长度不超过120 mm，避免影响脊髓血供，造成偏瘫[13]。本研究结果表明，采用支架象鼻开窗简化手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层，能够缩短体外循环时间、阻断时间、机械通气时间、ICU停留时间、住院时间，降低并发症发生率，并且术后30 d内的死亡率较低，近期临床治疗效果良好。

综上所述，采用支架象鼻开窗简化手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层近期临床治疗效果较好，值得临床推广应用。

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A simplified clinical analysis of surgery in the treatment of acute Stanford type A aortic dissection in the stented elephant trunk fenestration

PANG Feng，CHEN Xing-peng.Cardiovascular Surgery of Luoyang Central Hospital Affiliated To Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

ObjectiveTo study the clinical effect of stented elephant trunk fenestration and simplifying the operation in the treatment of acute Stanford type A aortic dissection.Methods78 cases of acute A type Stanford aortic dissection in our hospital from January 2010 to January 2017 were selected and divided into the observation group and the control group according to the different treatment methods.The patients in each group were 39 cases.The observation group were treated by simplified total arch replacement with stented elephant trunk surgery treatment，the control group was treated with total arch replacement with stented elephant trunk surgery treatment，the clinical efficacy of the two groups were compared.ResultsThe two groups of patients were successfully completed surgery，no patient died during the operation.The observation group of patients with cardiopulmonary bypass time（147±27）min，clamping time（78±12）min，mechanical ventilation time（12±4）h，ICU stay（1.8±0.9）d and hospital stay（13±2）d were significantly shorter than the control group［cardiopulmonary bypass time（184±23）min，clamping time（102±13）min，mechanical ventilation time（20±4）h，ICU stay（3.1±0.7）d and hospital stay（16±3）d］（P＜0.05）；postoperative complications of the observation group 2.56%was significantly lower than the control group15.38%（P＜0.05）.ConclusionThe simplified stented elephant trunk fenestration operation in the treatment of acute Stanford type A aortic dissection，patients can shorten the CPB time，clamping time，mechanical ventilation time，ICU stay time，reduce the incidence of postoperative complications and recent clinical curative effect is better.

Acute Stanford type A aortic dissection；Total arch replacement；Simplified total arch replacement；Stented elephant trunk implantation window

471000 河南省洛阳市，郑州大学附属洛阳中心医院心脏大血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.010

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0999-03

2017-06-12）