徐一君 杨鹏杰 陈志强 刘鹏

临床研究

顺行与逆行序贯吻合在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的对比研究

徐一君 杨鹏杰 陈志强 刘鹏

目的 探讨静脉桥血管不同序贯吻合顺序对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）后的早期临床效果及意义。方法 回顾性选取我院2014年1月至2015年12月112例初次行OPCABG术治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,分为2组：顺行序贯组和逆行序贯组,对比分析两组患者各项临床资料。结果 在手术时间、出血量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间等方面，顺行序贯组与逆行序贯组相比差异有统计学意义（P＜0.05），分别为（4.02±0.47）h 比（4.32±0.36）h、（492.31±152.84）ml比（597.06±169.99）ml、（13.94±6.21）h 比（17.76±4.21）h、（35.54±6.86）h 比（41.48±4.83）h。顺行序贯组患者术后 24 h、48 h cTnI水平较逆行序贯组明显降低,差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 序贯技术为进行OPCABG的一种安全有效、简便快捷的吻合方法。顺行序贯吻合技术在减少患者围术期手术风险方面更胜一筹,远期效果尚需要进一步研究。

顺行序贯；逆行序贯；非体外循环冠状动脉旁路移植术；心肌肌钙蛋白

冠状动脉旁路移植术（CABG）为目前治疗冠状动脉多支血管病变的主要方式,其临床效果确切。非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）由于具备手术创伤小、恢复快、避免体外循环并发症等特点在临床上被广泛认可[1]。序贯吻合技术起始于20世纪70年代，主要应用于不停跳冠状动脉旁路术中，在临床上被越来越多的术者所采用[2-4]。本研究回顾性分析了2014年1月至2015年12月在我院初次行OPCABG治疗的112例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者资料，旨在研究顺行序贯和逆行序贯两组不同的桥血管吻合方式，对患者各项临床资料及术后临床早期效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2014年1月至2015年12月行OPCABG的112例患者。病例选择标准：冠脉造影结果显示冠状动脉三支血管（前降支、回旋支、右冠状动脉）均存在严重狭窄（管径狭窄程度＞75%），术前心脏彩超评估左室射血分数（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）＞40%，无合并其他心内畸形或瓣膜病变和心梗病史，首次单纯行OPCABG的冠心病患者，且均由同一手术治疗组进行操作，吻合桥血管数≥3支。所有患者术中先完成左乳内动脉（LIMA）与左前降支（LAD）吻合，其余靶血管均采用大隐静脉（SV）进行序贯吻合。根据序贯吻合顺序分为2组：顺行序贯组78例和逆行序贯组34例。两组术前资料对比见表1。

1.2 手术方法 患者常规采用气管插管，全身静吸复合麻醉。选取胸骨正中切口，暴露心脏，常规游离LIMA，同时直视下获取下肢大隐静脉。大隐静脉获取后浸泡于含有肝素的生理盐水中保存备用。给予小剂量肝素（1 mg/kg），维持活化凝血时间（ACT）300 s左右。心脏固定器固定靶血管周围心肌，在非体外循环心脏跳动下行冠状动脉吻合，用二氧化碳-生理盐水混合气雾吹管显露吻合口。先完成LIMA与LAD吻合，其余靶血管均采用SV进行序贯吻合。序贯桥中间部分的吻合口均采用菱形侧侧吻合方式（桥的长轴垂直于冠脉切口）进行吻合。①顺行序贯组先行SV与主动脉根部端侧吻合，然后采用顺行序贯方式并且按照对角支（或中间支）→钝缘支→左室后支→后降支的顺序进行吻合。除最后一个吻合口采用端侧吻合外，其余均采用侧侧吻合。每吻合完一个切口即开放排气阻断下一个吻合口近端，恢复上一级冠状动脉灌注。②逆行序贯组采用逆行序贯方式将SV按照后降支→左室后支→钝缘支→对角支（中间支）的顺序进行吻合，然后完成SV与主动脉根部的吻合。除第1个吻合口采用端侧吻合外，其余均采用侧侧吻合（吻合方法同顺行序贯组）。每吻合完前一个吻合口，用温生理盐水注水排气，哈巴狗阻断前一个吻合口近端。完成狭窄各冠脉吻合口后，哈巴狗阻断最后一个吻合口近端，将SV与主动脉根部行端侧吻合，开放侧壁钳，针扎静脉桥血管充分排气，开放哈巴狗，恢复静脉桥血管灌注。

1.3 统计学方法 统计学分析采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用±s表示，两组间均数比较用t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术成功，痊愈出院。两组患者年龄、术前射血分数、左室大小、冠心病合并症及住院时间方面均未见统计学差异（P＞0.05）。手术时间顺行序贯组与逆行序贯组相比差异具有统计学意义［（4.02±0.47）h 比（4.32±0.36）h，P=0.022］；出血量顺行序贯组与逆行序贯组相比差异具有统计学意义［（492.31±152.84）ml 比（597.06 ±169.99）ml，P=0.027］；ICU停留时间顺行序贯组明显短于逆行序贯组，且差异具有统计学意义［（35.54±6.86）h 比（41.48±4.83）h，P=0.002］；呼吸机辅助时间顺行序贯组与逆行序贯组相比差异具有统计学意义（P=0.012）；顺行序贯组患者术后 24 h、48 h cTnI水平较逆行序贯组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2、3。

表1 两组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：LVIDd：左室舒张末期内径

组别 例数 年龄（岁） 体重指数（k g/m 2） 血糖（m m o l/L） 尿素（m m o l/L） 肌酐（μ m o l/L） 射血分数（%） L V I D d（m m）顺行搭桥组 7 8 5 9.0 3±8.0 9 2 5.0 8±2.7 6 6.5 0±2.8 2 5.9 7±2.3 0 7 7.9 1±1 5.5 1 5 6.7 4±9.4 8 5 0.0 0±5.7 6逆行搭桥组 3 4 6 2.8 2±7.0 9 2 5.6 9±2.1 9 6.9 2±3.1 8 5.4 5±2.2 1 7 3.2 8±2 0.7 2 6 0.0 6±8.3 0 4 9.2 4±5.4 6 P 值 0.1 0 0 0.4 3 0 0.6 2 6 0.4 3 6 0.3 6 1 0.2 1 8 0.6 4 5组别 糖尿病 饮酒 慢阻肺 颈血管斑块 高脂血症 吸烟 高血压顺行搭桥组 1 7（2 1.8） 1 2（1 5.4） 2（2.6） 1 1（1 4.1） 1 6（2 0.5） 3 1（3 9.7） 2 4（3 0.8）逆行搭桥组 6（1 7.6） 1（2.9） 0（0.0） 3（8.8） 3（8.8） 1 3（3 8.2） 1 4（4 1.2）P 值 0.7 6 8 0.0 8 2 0.8 6 7 0.5 1 3 0.1 2 8 0.8 0 0 0.2 1 3

3 讨论

OPCABG为目前治疗冠状动脉多支血管病变的主要方式之一。如何有效减少心肌损伤、缩短心肌缺血时间、提高手术成功率一直是心血管外科医师进行手术技术改进的主要目的。从体外循环下冠状动脉旁路移植术发展到非体外循环下冠状动脉旁路移植术，从单根桥发展到序贯桥，冠状动脉旁路移植技术已经有了长足进步。

表2 两组患者围术期比较（±s）

表2 两组患者围术期比较（±s）

组别 住院天数（d） 手术时间（h） 出血量（ml） 呼吸机时间（h） ICU时间（h） 静脉桥（支） 桥血管个数（支）顺行搭桥组 30.95±10.24 4.02±0.47 492.31±152.84 13.94±6.21 35.54±6.86 2.28±0.46 3.23±0.43逆行搭桥组 31.41±7.43 4.32±0.36 597.06±169.99 17.76±4.21 41.48±4.83 2.53±0.51 3.12±0.33 P 值 0.867 0.022 0.027 0.012 0.002 0.078 0.291

表3 两组患者不同时间点cTnI的比较（±s，μg/L）

表3 两组患者不同时间点cTnI的比较（±s，μg/L）

组别顺行搭桥组 0.04±0.03 0.14±0.05 0.21±0.09 0.13±0.04逆行搭桥组 0.03±0.03 0.16±0.07 0.32±0.11 0.20±0.06 P 值 0.693 0.261 0.002 0.001术前 术后6 h 术后24 h 术后48 h

序贯法是指应用1根血管桥分别与2支以上冠状动脉吻合的序贯式吻合技术，起始于20世纪70年代，由于手术效果良好，80年代后应用越来越广泛[5]。Al-Ruzzeh等[6]报道，OPCABG应用序贯吻合法安全可行，早期效果良好，但尚缺乏中远期的随访报道。序贯桥中的侧侧吻合比单根桥中的端侧吻合能够改善桥血管与冠脉血管的内径不匹配，减少桥血管阻力，改善桥血管血流量，增加远期通畅率[7]。与单根桥相比，序贯桥具有心肌缺血时间短、所需桥血管材料少、近端吻合口数量少、减少主动脉钳夹及主动脉斑块脱落风险等诸多优势，目前在临床上采用此种术式已越来越多。

序贯技术主要分为顺行序贯吻合技术和逆行序贯吻合技术。两种方式孰优孰劣，目前文献报道较少。本研究通过比较顺行与逆行序贯两组患者在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的相关临床资料发现，顺行序贯组在手术时间、出血量及ICU停留时间方面均明显少于逆行序贯组，顺行序贯组cTnI在术后24 h、48 h均明显低于逆行序贯组，但是两组患者在住院总时间上未见明显差异。分析原因为顺行序贯组每吻合完一级旁路血管后，即可开放该一级旁路血管对冠状动脉狭窄远端的灌注，恢复该处的心肌供血，缩短了该区域心肌缺血时间，减轻心肌损伤，进而减少了恶性心律失常、低心排综合征等并发症产生。而且顺行序贯可直接开放旁路血管进行排气，能够充分排除微血栓及残渣，避免因针刺排气对旁路桥血管内膜造成的损伤，因而提高了远期桥血管的通畅率[8]。逆行序贯组虽然较顺行序贯组具备同样的桥血管数量，同样少的桥血管材料，但是每吻合完一级旁路血管后并不能及时恢复该一级旁路血管对冠状动脉狭窄远端的灌注，并且需要进行逐级注水排气。这样势必造成相对较长的心肌缺血时间及因排气不充分造成的围术期心肌梗死风险。但是两种吻合方式实质均为序贯吻合，血运重建后桥血管血流阻力相似，而且OPCABG对于同一术者来说已经熟练掌握，对患者围术期心功能并无太大影响，患者术后早期住院时间及病情恢复并无明显差异。因此我们认为，序贯搭桥过程中选择顺行还是逆行序贯，可根据术者的经验、习惯和患者的冠状动脉狭窄程度、狭窄解剖部位等灵活掌握。

综上所述，序贯技术为进行OPCABG的一种安全有效、简便快捷的吻合方法。我们研究认为，顺行序贯吻合技术在减少患者围术期手术风险方面更胜一筹。但由于研究样本量少，没有进行定期随访，因此患者远期效果尚需要进一步研究。

［1］Scott NA，Knight JL，Bidstrup BP，et al.Systematic review of beating heart surgery with the Octopus Tissue Stabilizer.Eur J Cardiothorac Surg，2002，21：804-817.

［2］Sarin EL，Kayatta MO，Kilgo P，et al.Short-and long-term outcomes in octogenarian patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting compared with on-pump coronary artery bypass grafting.Innovations（Phila），2011，6：110-115.

［3］Farsak B，Tokmakoglu H，Kandemir O，et al.Angiographic assessment of sequential and individual coronary artery bypass grafting.J Card Surg，2003，18：524-529.

［4］杨桂林，屈正，刘晓峥，等.大隐静脉顺行序贯式吻合法在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用.中国心血管病研究，2012，10：451-453.

［5］Hartz AJ，Manley JC，Walker JA，et al.Trends during 25 years of coronary artery bypass operation at St.Luke′s Medical Center in Milwaukee，Wisconsin.Ann Thorac Surg，2000，69：829-833.

［6］Al-Ruzzeh S，George S，Bustami M.The early clinical and an-gio-graphic outcome of sequential coronary artery bypass grafting with the off-pump technique.JThorac Cardiovasc Surg，2002，123：525-530.

［7］王明岩，高长青，王刚，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术后大隐静脉序贯桥与单支桥中期通畅率的比较.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18：399-403.

［8］夏瑜，刘永民，何仁良，等.近端优先序贯技术在老年非体外冠状动脉循环旁路移植术中的应用.中华胸心血管外科杂志，2013，29：374-376.

Comparative study of the anterograde and retrograde sequential anastomosis on off-pump coronary artery bypass grafting

XU Yi-jun，YANG Peng-jie，CHEN Zhi-qiang，et al.Department of Cardiac Surgery，Cardiovascular Disease Hospital in Shanxi Province，Taiyuan 030024，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect and significance of different sequential anastomosis technique of venous bridge vascular on off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）at the early period of post operation.Methods112 cases of coronary atherosclerotic cardiopathy patients，who underwent OPCABG for the first time in our hospital from January 2014 to December 2015，were selected and divided into two groups：the anterograde sequential group and the retrograde sequential group.The clinical data of these patients were comparatively analyzed.ResultsThere were statistical differences between these two groups in the following aspects：operating time，quantity of bleeding，mechanical ventilation time and ICU stay time，respectively（4.02±0.47）h vs（4.32±0.36）h，（492.31±152.84）ml vs（597.06±169.99）ml，（13.94±6.21）h vs（17.76±4.21）h，（35.54±6.86）h vs（41.48±4.83）h.Within 24 hours and 48 hours after the operation，cTnI of patients in anterograde sequential group was obviously lower than that of the retrograde sequential group，which was statistically significant（P＜0.01）.ConclusionThe sequential anastomosis technique provides a simple，safe and effective way for OPCABG.The anterograde sequential anastomosis is superior in reducing the perioperative risks of patients，but long-term effect still needs further research.

Anterograde sequential；Retrograde sequential；Off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）；Cardiac troponin I（cTnI）

030024 山西省太原市，山西省心血管病医院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.009

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0995-04

2017-04-03）