任培军 程兆云 赵子牛 葛振伟 王圣 周胜凯 孙俊杰 胡俊龙 轩继中

临床研究

不同手术策略对冠状动脉搭桥术后桥血管病变的影响

任培军 程兆云 赵子牛 葛振伟 王圣 周胜凯 孙俊杰 胡俊龙 轩继中

目的 分析冠状动脉搭桥术（CABG）后桥血管病变特点并探讨不同手术策略对桥血管病变的影响。方法 收集我院CABG术后因再发心肌缺血于2014年10月至2016年10月再次入院行冠状动脉造影（CAG）共126例患者的临床资料，其中桥血管病变（桥血管造影显示狭窄≥75%或出现“线样征”）80例，自体冠状动脉病变加重（未搭桥冠状动脉狭窄从＜75%加重到≥75%）46例。对80例桥血管病变患者的259支桥血管及其吻合口进行评估，单支桥140支，序贯桥119支，平均3.2支/人，其中左乳内动脉桥72支、左桡动脉桥8支、右桡动脉桥3支、大隐静脉桥176支。结果 ①桥血管病变患者80例，构成比63.5%；自体冠状动脉病变加重患者46例，构成比36.5%。②靶血管直径≥1.5 mm和直径＜1.5 mm的桥血管病变率分别为22.9%和 42.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）。③单支桥、序贯桥病变率分别为 25.0%、28.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 桥血管病变是CABG术后患者再发心肌缺血的主要原因。术中尽可能选择直径1.5 mm以上的靶血管吻合，采用序贯吻合技术不增加桥血管病变率。

冠状动脉搭桥术后；桥血管造影；靶血管直径；序贯吻合技术

冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）作为冠心病非药物治疗的重要方法，在临床上广泛应用，但是部分患者术后再发心肌缺血。研究表明，桥血管病变是CABG术后再发心肌缺血的重要原因。冠状动脉造影（CAG）为明确桥血管病变的重要检查方法，由于费用较高及检查的有创性，国内CABG术后CAG复查率很低，报道仅8%左右，且多因再发心肌缺血住院行CAG[1-6]。本研究对我院CABG术后因再发心肌缺血入院行CAG患者的冠状动脉及桥血管造影资料进行回顾性总结，分析桥血管病变特点，探讨不同靶血管直径、吻合方式等因素对桥血管病变的影响，进一步优化手术策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集我院CABG术后因再发心肌缺血于2014年10月至2016年10月再次入院行CAG患者的临床资料，纳入126例患者作为研究对象。纳入标准：①既往接受我院心脏外科同一主刀医生及手术团队手术，并且桥血管材料由同一术者获取的患者；②CABG术后遵医嘱进行二级预防且定期复查者；③术后早期心肌缺血症状完全缓解，一段时间后再发心肌缺血者；④临床资料完整者。排除标准：①同期行瓣膜手术、室壁瘤切除术者；②“Y”或“T”形吻合者；③再血管化不完全者：直径≥2.5 mm的自体血管狭窄≥75%没有搭桥，主干狭窄而其主要分支没有搭桥为再血管化不完全[4]。其中男性 95 例、女性 31 例，年龄 38～82（61.2±8.4）岁，合并高血压58例，糖尿病61例，高脂血症78例，有长期吸烟史者52例，既往行PCI者41例，CABG术后到初次复查CAG的时间间隔为3～158（68.2±65.8）个月。

1.2 结果判定与统计标准 均以远端吻合口个数统计桥血管数量，若病变发生在远端吻合口，则发生病变的远端吻合口的数量即为病变桥血管的数量；若病变发生在近端吻合口或桥血管主干，则近端吻合口或桥血管主干病变部位以远的远端吻合口的数量即为病变桥血管的数量。以上二者的病变数量之和即为总的病变桥血管的数量。行冠状动脉造影及桥血管造影，造影资料至少由两位心血管病专家判读，桥血管狭窄≥75%或出现“线样征”（功能性闭塞）视为桥血管病变，未搭桥冠状动脉狭窄从＜75%加重到≥75%为自体冠状动脉病变加重，CABG术后多次CAG者取首次造影结果分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计数资料用构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验（若四格表任何一格理论频数1≤T＜5，则采用Fisher精确检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组共126例患者纳入研究，结果显示桥血管病变患者80例，构成比63.5%；自体冠状动脉病变加重患者46例，构成比36.5%。CABG术后再发心肌缺血患者中桥血管病变患者比例明显高于新发冠状动脉病变患者比例。对80例桥血管病变患者的259支桥血管及吻合口进行评估，有69支桥血管及吻合口发生病变，病变率为26.6%。桥血管体部为主要病变部位，病变55支，构成比79.7%；桥血管病变类型中以粥样硬化斑块为主，病变31支，构成比44.9%（表1）。在靶血管直径1.5 mm以上部位进行吻合的桥血管病变率少于在靶血管直径不足1.5 mm部位吻合的桥血管病变率（22.9%比42.9%），且差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。序贯吻合桥血管病变比例大于单支桥吻合桥血管病变率（28.6%比25.0%），但未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表1 桥血管病变部位、特点及构成比［例数及百分率（%）］

表2 靶血管直径不同的桥血管病变率比较［例数及百分率（%）］

表3 不同吻合方式桥血管病变率［例数及百分率（%）］

3 讨论

本组资料显示，桥血管病变为CABG术后再发心肌缺血的主要原因。术后1个月内再发心肌缺血通常与桥血管血栓性闭塞有关；1个月至1年桥血管病变主要是移植血管内膜及中层增厚，且主要发生在静脉桥血管；1年以后移植血管内膜增厚停止，但出现粥样硬化；3年后则多为桥血管广泛的粥样硬化以及合并存在的血栓、溃疡等病理变化[2,7]。粥样硬化斑块、血栓、钙化、溃疡为桥血管病变的基本病理类型，且以粥样硬化斑块病理性改变为主。

国内外对靶血管直径与桥血管通畅率的关系进行了大量研究，靶血管内径越大，与之吻合的桥血管病变率越低，当内径增大时，桥血管远端阻力降低，其内血流量和血流速度增高，血小板及脂质不易沉积，内膜增生速度减慢从而病变率降低。Goldman等[8]的研究表明，靶血管直径＞2.0 mm者SVG通畅率明显优于直径≤2.0 mm者（88%比55%，P=0.001）。Berger等[9]证实，靶血管直径是乳内动脉桥血管通畅率独立的危险因素。然而，对于选择靶血管下限直径多大部位进行吻合与实现缺血心肌完全再血管化的目标之间如何兼顾平衡以使患者获益最大，是需要进一步研究的问题[10]。我们选择病变冠脉吻合部位靶血管直径在1.5 mm以上，以尽可能实现缺血心肌的完全再血管化。本组资料表明，靶血管直径＜1.5 mm，桥血管病变率明显增加（42.9%比 22.9%，P＜0.05），这与国内吴清玉等[11]的研究结果一致。建议选择吻合部位靶血管直径在1.5 mm以上，以最大限度达到缺血心肌再血管化目标及保证桥血管的通畅率。

单支吻合与序贯吻合目前争议较大，部分学者认为一旦序贯桥近端发生闭塞，会危及到序贯桥远端所有的吻合口，发生下游大面积的心肌缺血，部分外科医生对序贯旁路移植技术持质疑态度。而李建荣等[12]的一篇荟萃分析入选了12篇文章，比较了6838支序贯血管桥和3285支非序贯吻合桥血管的荟萃分析表明，序贯血管桥中期、远期闭塞风险显著低于非序贯吻合桥血管（Relative Risk，RR=0.67，95%CI 0.60～0.74，P＜0.01）。Xiao 等[13]报道，序贯桥不增加不停跳CABG患者院内及中期不良事件发生率。本研究结果显示，序贯吻合较单支吻合病变率稍高（28.6%比 25.0%，P＞0.05），但差异无统计学意义，序贯吻合技术不增加桥血管病变率。序贯桥一方面主要通过降低桥血管血流阻力、减少桥血管与靶血管阻力不匹配，从而增加桥血管的长期通畅率，每吻合完成一个吻合口即可解除桥血管近段的阻断、立刻恢复该段冠状动脉的血流及其供应区域心肌的血运，所有目标血管吻合完成之时就是血供全部恢复之际，这种血流灌注最接近机体的生理性灌注。另一方面，序贯吻合减少了升主动脉吻合口数目，特别是对升主动脉钙化者，可以减少因对升主动脉操作的增加导致斑块脱落引起脑血管事件的发生，所以术中尽可能选择靶血管直径1.5 mm以上部位吻合[14,15]。该技术的应用还缩短了手术操作时间，尤其对冠脉弥漫病变、狭窄病变重、需要完成的吻合口多的患者，顺行序贯旁路移植技术可以使用单支血管完成更多狭窄冠脉的血运重建，从而达到更为充分的再血管化，在减轻心肌缺血缺氧、再灌注性损伤和即刻恢复心肌血液供应方面具有明显优势。

桥血管病变是造成CABG术后患者再发心肌缺血的主要原因，手术策略的制订至关重要，术中尽可能选择靶血管直径1.5 mm以上部位行序贯吻合，可使患者获益。

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Effect of different surgical strategies on bypass conduits lesions of postoperation

REN Pei-jun，CHENG Zhao-yun，ZHAO Zi-niu，et al.Department of Cardiovascular Surgery，People′s Hospital of Zhengzhou University，Henan Provincial People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

CHENG Zhao-yun，E-mail：chengzhy@yahoo.com

ObjectiveTo analyze the characteristics of bypass conduits and to investigate the influence of different surgical strategies on bypass conduits lesions of postoperation.MethodsThe clinical data of 126 postoperative patients with recurrent myocardial ischemia and underwent coronary angiography in our hospital from October 2014 to October 2016 were collected.The bypass conduits（angiography showed stenosis 75%or a"line like sign"）in 80 cases and aggravation of native coronary artery lesions（not bypass coronary artery stenosis from less than 75%increased to more than 75%）in 46 cases.259 vessels and anastomosis in patients with vascular disease in 80 cases were evaluated，including 140 single-bridge and 119 sequential-bridge.An average of 3.2 bridge vessels per patient，which include 72 left internal mammary arteries，8 left radial arteries，3 right radial arteries and 176 great saphenous vein bridge.Results⑴80 cases were the lesion of the bypass conduits，the constituent ratio was 63.5%，and the severity of coronary artery lesion was aggravate in 46 cases，the constituent ratio was 36.5%.⑵ The target vessel diameter over 1.5 mm and diameter less than 1.5 mm graft disease rates were 22.9%and 42.9%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.⑶Single-bridge and sequential-bridge lesions rates were 25%and 28.6%，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThe bypass conduits lesion was the main cause of recurrent myocardial ischemia of patients underwent CABG，as far as possible to choose the target vessel diameter anastomosis above 1.5 mm and the sequential anastomosis did not increase the rate of bypass conduits lesions.

Coronary artery bypass grafting；Bridge angiography；Target vessel diameter；Sequential anastomosis technique

国家临床重点专科建设项目（2011）；河南省科技发展计划项目（项目编号：132102310190）

450003 河南省郑州市，郑州大学人民医院（河南省人民医院）心血管外科

程兆云，E-mail：chengzhy@yahoo.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.006

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0981-04

2017-08-04）