任发亮 王华 肖异珠 李咏梅 王利 谭琦

401147重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室

婴儿Wiskott-Aldrich综合征合并自身免疫性溶血性贫血一例

任发亮 王华 肖异珠 李咏梅 王利 谭琦

401147重庆医科大学附属儿童医院皮肤科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室

患儿男，5个月。头面部反复红斑、鳞屑，伴果酱样便2个月，瘀点瘀斑20 d。2个月前患儿头面部出现多数大小不一的红斑、斑块，边界不清，少许鳞屑，常搔抓，搔抓后有时出现渗液、结痂，当地医院考虑湿疹，外用“润肤剂、尤卓尔”后明显好转，但皮疹仍反复发生，时轻时重，伴大便颜色改变，每天均有果酱样大便，严重时有鲜血样大便1次，具体量不详。无哭闹不止，无鼻衄、牙龈出血，无明显面色苍白，无皮肤黄染，无气促。20 d前，患儿躯干出现许多瘀点瘀斑，于当地医院查血常规发现血小板39×109/L，考虑“特发性血小板减少性紫癜？”，予免疫球蛋白（5 g/d，共4 d）、地塞米松（5 mg/d，共5 d）冲击治疗后，血小板无明显升高，波动在（11～44）×109/L。后至我院就诊，以“特发性血小板减少性紫癜？湿疹-血小板减少伴免疫缺陷综合征（Wiskott-Aldrich综合征，WAS）？”收住院。患儿平素体质较差，反复上呼吸道感染，约每周2次。否认家族中有类似疾病。

体检：体温36.6℃，呼吸38次，心率138次，脉搏138次，体重6 kg。口腔舌面、颊黏膜可见多数白色凝乳状分泌物，不易拭去，上颚可见多数针尖大小瘀点。咽红，双侧扁桃体未见。各系统检查无异常。皮肤科检查：头面部皮肤干燥，可见多数大小不一的红斑、斑块，界限不清，大部分皮疹上有鳞屑，少数可见抓痕，以眼睑和口周较重（图1A）；躯干散在分布针尖大小瘀点至绿豆大小瘀斑（图1B）。

图1 患儿临床表现 1A：口周、眼睑红斑、鳞屑；1B：上腹部散在瘀点瘀斑

辅助检查：白细胞8.43×109/L，血小板25×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白89 g/L。大便隐血（+）。肝功能：丙氨酸转氨酶193.5 U/L（参考值0～50 U/L），天冬氨酸转氨酶107.2 U/L（0～50 U/L）。抗人球蛋白直接试验（+）。巨细胞病毒-IgG（++），巨细胞病毒-IgM（-）。尿巨细胞病毒DNA：3.81 × 107拷贝/ml；血液巨细胞病毒DNA：2.28 × 106拷贝/ml。口腔分泌物真菌涂片显示菌丝。肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、免疫球蛋白及补体检查均正常。抗核抗体谱、肝炎标志物、HIV、梅毒抗体、结核抗体均阴性。北京海思特临床检验所有限公司WASP基因检测示第一外显子Exon1发生无义突变c.121C＞T，p.Arg41*，编码蛋白提前终止于第41位精氨酸，导致蛋白缺失。

诊断：WAS、巨细胞病毒性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、鹅口疮。

治疗经过：入院后输注血小板（1 U/d，共3 d）、人免疫球蛋白（5 g/d，共3 d），静脉滴注更昔洛韦（30 mg/12 h，共2周）、阿拓莫兰（0.3 g/d，共7 d）、卡络磺钠（10 mg/d，共7 d），口服甲泼尼龙（每次4 mg，每日2次），用3%碳酸氢钠溶液和制霉菌素外涂口腔，头面部外用地奈德乳膏、尿素乳膏。1周后口腔白色乳状分泌物消退，面部皮疹好转。2周后，血小板升至33×109/L，血红蛋白升至104 g/L，丙氨酸转氨酶降至147.7 U/L，天冬氨酸转氨酶降至96.3 U/L，尿巨细胞病毒DNA降至2.86×106拷贝/ml，血巨细胞病毒DNA降至8.86×104拷贝/ml。安排患儿积极完成HLA配型，为造血干细胞移植做准备，但目前患儿仍未移植。

讨论 WAS即湿疹-血小板减少伴免疫缺陷综合征，一种罕见的X连锁隐性遗传性原发性联合免疫缺陷病，仅见于男性患儿［1］，临床特征为血小板减少、湿疹、反复感染，易患淋巴系统恶性肿瘤和自身免疫性疾病［2-3］。WAS患儿在临床上极易误诊为免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP）。两者均有血小板减少，均表现为泛发的针尖大小瘀点、瘀斑。骨髓检查有助于鉴别：WAS患儿骨髓检查缺乏特征性改变，ITP患儿幼稚巨核浆细胞明显增多，而产生血小板的巨核细胞明显减少。因此当男性患儿出现皮肤瘀点、瘀斑、反复湿疹、感染、免疫缺陷时，或实验室检查提示血小板减少、有小血小板时［3］，需警惕WAS，应行基因检测并应用流式细胞仪检测外周血单个核细胞WASP的表达情况。

［1］赵晓东.Wiskott-Aldrich综合征研究进展［J］.实用儿科临床杂志,2012,27（21）:1621-1624.DOI:10.3969/j.issn.1003-515X.2012.21.001.

［2］蒋利萍,陈冠荣,刘筱梅,等.Wiskott-Aldrich综合征临床和遗传学诊断:附9例报告［J］.临床儿科杂志,2004,22（9）:586-589.DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2004.09.003.

［3］李云玲,郑磊,宋莉莉,等.以消化道出血、鼻衄为主要表现的湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征一例［J］.中华皮肤科杂志,2011,44（3）:216.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.03.024.

谭琦，Email：tanqimaster@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.10.022

2016-11-29）

（本文编辑：尚淑贤）