张晓燕，侯 铭，李 萍

（1.桃源县人民医院，湖南 常德 415700；2.新疆维吾尔自治区人民医院 a.教研室；b.护理部，新疆 乌鲁木齐 830000）

某院ICU护士抬高机械通气患者床头的依从性现状分析

张晓燕1，侯 铭2a，李 萍2b

（1.桃源县人民医院，湖南 常德 415700；2.新疆维吾尔自治区人民医院 a.教研室；b.护理部，新疆 乌鲁木齐 830000）

目的了解ICU护士抬高机械通气患者床头依从性认知、态度、执行现状，并分析低依从性原因。方法从问卷调查、直接观察和小组长访谈3方面，对新疆某三级甲等医院91名ICU护士进行机械通气患者床头抬高依从性现状及影响原因调查。结果本组ICU护士中，94%认为机械通气患者的推荐卧位是30°～45°半坐卧位；72%认为所有机械通气患者常规执行指南推荐体位；12%选“不同意”和“非常不同意”执行指南推荐体位；约50%认为，对病情允许的机械通气患者实施标准指南推荐体位，且对机械通气患者使用角度指示卡或量角器等工具评估床头角度。本组ICU护士对床头抬高自评依从性均高于临床观察依从性。科室在ICU护士抬高床头执行上存在质量监管、质控部分缺失，小组长职能未充分发挥。结论ICU护士对相关指南中的机械通气患者床头抬高信息认知好，但是理解不透彻；其临床执行的依从性不高，自评依从结果高于临床实际监测结果。提示需加强认知培训，促进床头抬高依从性的知-行转化；完善科室监管质控体系，并发挥小组长工作职能。

床头抬高；依从性现状；多维思考

就预防呼吸机相关性肺炎而言，抬高床头方法无疑是一种简单、低成本、低风险的可提高氧合、减少面部水肿，减少肠内营养者反流或误吸的措施[1]。美国疾病控制中心也规定，将患者的床头抬高30°～45°，虽然这一建议有非常合理的理论基础和示意性的证据，但是在ICU中用低的床头抬高（＜30°）很常见[2]。 近期1项多中心调查[3]显示：床头抬高≥30°的达标率仅27.79%。目前，对床头抬高的现状调查、干预的文献很多，但是ICU护士床头抬高低依从性现象仍然没有彻底解决。本研究从问卷调查、直接观察、访谈不同角度对床头抬高依从性进行分析，分析低依从性原因，并对床头抬高管理及策略进行探讨。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016年11月,采取便利抽样的方法选取新疆某三级甲等综合医院外科ICU护士共91名为研究对象。男21名，女70名；汉族66名，维吾尔族12名，其他民族13名；护士36名，护师51名，主管及副主任护师4名；中专9名，大专50名，本科 32 名；年龄（29.09±5.11）岁，ICU 工作年限（6.37±3.85）年。纳入标准:直接为 ICU 患者提供服务的护士,同意参与调查者。排除标准：实习、进修护士；休假或其他原因不在岗护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 问卷 参考呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[4]自行设计的调查问卷。问卷由4个问题组成（知识1个，态度1个，行为2个）：（1）机械通气患者指南推荐的卧位是？（2）所有机械通气患者常规执行指南推荐体位。（3）您会给病情允许的机械通气患者实施指南推荐体位吗？（4）对机械通气患者您使用角度指示卡或量角器等工具评估床头角度吗？ （1）题列举了 4 种卧位，单选；（2）～（4）题采用 4～5级不同程度选项评分法，单选。

1.2.1.2 核查表自行设计的床头抬高核查表，包括患者和管床护士的基本信息，及每个监测时间段床头抬高准确度数的记录。

1.2.1.3 组长访谈提纲 对ICU护士进行以下问题的访谈并记录。（1）您对床头抬高执行的看法？（2）床头抬高执行不到位的原因？（3）您对床头抬高质控有哪些意见或建议？

1.2.2 研究方法 （1）采用不记名调查方式，征得科室护士长同意，选择科室业务学习的时间段集中发放问卷，调查前明确调查目的和填写事项，取得科室护士的积极配合，问卷填写完毕当场回收，发放问卷91份，收回问卷91份，有效回收率100%。（2）运用设计的核查表，对科室护士床头抬高依从性进行为期1个月的参与式观察，观察ICU护士抬高机械通气＞24 h的患者床头的情况，时间为 2:00、8:00、14:00、20:00，时间可上下浮动0.5～1.0 h。记录床头抬高准确度数。（3）取得带班组长同意，选取科室休息室对带班组长进行访谈，时间约30 min，进行访谈录音，访谈结束后，对每份录音资料进行编码并在24 h内转化为文本材料进行整理。

1.2.3 统计学方法 使用Excel 2013进行问卷数据录入，使用SPSS 17.0进行数据分析。采用描述统计分析。

2 结果

2.1 IC U护士对抬高机械通气患者床头认知及行为问卷调查结果 知识方面，94%的护士选择正确的指南推荐卧位；态度方面，72%的护士认为所有机械通气患者常规执行指南推荐体位；行为方面，近50%的护士能为患者做到指南推荐体位，并运用相关工具评估抬高度数。见表1、表2。

表1 ICU护士对抬高机械通气患者床头的认知及行为调查结果（n=91）

表2 4个时间点ICU护士执行床头抬高情况（例次）

2.2 影响床头抬高不到位的原因调查结果 69%护士认为患者下滑增加床头抬高 30°的难度，49%认为抬高床头引起血流动力学改变使血压下降。38%～45%左右的护士认为管理患者数量多、会增加压疮风险、引起患者不舒适、影响患者病情监测。见表3。

表3 ICU护士床头抬高不到位的原因分布（n=91）

2.3 带班小组长访谈结果 （1）床头抬高30°增加小组成员工作量；（2）小组与小组床头抬高质量之间无对比，影响执行积极性和准确性；（3）护士长注重上级对科室的质控结果，对科室质量监管和质控部分缺失；（4）认知好，执行不一定好，依从性受很多因素影响；（5）从维护小组长自身亲和力及成员利益出发，小组长对床头抬高执行落实质量低。

3 讨论

3.1 本组IC U护士对指南推荐的卧位种类认知好，但是理解不透彻,需加强认知培训 在知识“机械通气患者指南推荐卧位？”调查中，93%的护士选择30°～45°半坐卧位，说明护士对指南推荐的卧位种类认知好。但在态度“所有机械通气患者常规执行指南推荐体位”调查中，共约73%护士选择同意或非常同意，仅10%选择不同意，与原因调查中23%认为未掌握床头抬高适应证相悖。说明护士对指南的理解不透彻，机械通气患者床头抬高禁忌证还需深入了解。床头抬高禁忌证患者包括：低血压、生命体征不稳定者、低心脏指数、休克、术后或腰椎穿刺后6 h内、部分颈椎或腰椎骨折及生命体征不稳定者[5-6]。刘京涛等[7]研究认为，实施机械通气治疗的医护人员在呼吸机相关性肺炎预防上的知识欠缺是影响相关措施（如床头抬高≥30°）临床依从性的关键因素，还认为加强医护人员的知识培训，是提高呼吸机相关性肺炎预防措施（如床头抬高）的临床依从性，有效降低呼吸机相关性肺炎发生率的关键。所以，科室不仅要让护士知道指南规定的要求，还应该通过培训让护士知其所以然，更好地促进床头抬高的有效实施。

3.2 IC U护士实际执行机械通气患者床头抬头依从性低，自我评价执行不高，且自评高于临床执行监测结果 本调查结果显示，完全做得到给病情允许的机械通气患者实施标准指南推荐体位的ICU护士占55%，完全做得到运用角度指示卡或量角器等工具评估床头角度ICU护士占49%，低于李桂芳等[8]问卷调查自评结果。从采用直接观察法对ICU护士床头抬高依从性调查发现，4个时间段床头抬高准确率仅36%，高于刘京涛等[3]多中心调查结果和方丹嫔等[9]床头抬高依从性统计，但是低于本研究自我评价和相关研究[10]结果。目前床头抬高30°～45°已被证实能够显著降低呼吸机相关性肺炎的发生率并缩短住院时间[11]，并且国内外也已将床头抬高30°～45°作为机械通气患者的常规体位[12]。通过对全国34家三级甲等医院ICU中机械通气时间＞48 h的患者在每个机械通气日分4次测量床头抬高角度结果显示[3]：中国三级甲等医院ICU中机械通气患者床头抬高角度不足（角度＜30°）的现象十分普遍。机械通气患者中床头抬高<30°是一种常见现象[13]，并且在临床护理工作中，由于 ICU患者病情较重经常采取水平仰卧位[14]。影响了ICU护士床头抬高的临床依从性。从本研究4个时间段床头抬高临床依从正确率来看，不足40%，因此护士床头抬高临床依从性不容乐观。

3.3 走出传统认知影响，促进IC U护士对床头抬高的知-行转化 从原因调查中得出，38%～45%ICU护士认为患者病情重影响监测、造成患者不舒适、增加压疮风险，49%认为抬高床头会引起血流动力学改变使血压下降，69%认为患者下滑增加床头抬高 30°的难度。对于床头抬高会使压疮风险增加情况，近年来越来越多的研究提出：指南中，重叠的角度即床头抬高30°可能为平衡呼吸机相关性肺炎和压疮的理想角度[15]。Lippoldt等[16]在20名健康志愿者中，测量床头抬高 0°、10°、30°和 45°时骶骨接触面压力，得出床头抬高30°并没有显著增加骶尾部皮肤所承受的压力，与此同时还可通过应用减压床垫等预防压疮的措施来减少床头抬高对皮肤的不良影响。国外学者认为，床头抬高30°更可行。张旭媛[17]认为，虽然床头抬高45°半卧位存在一定的禁忌证，但对于怀疑或者确定的急性脊髓损伤的患者倾斜整个床至30°；对于头颅损伤的患者目标就定到30°而不是45°；对于严重心血管不稳定的情况，目标定在最大化可以承受的头高位是可行的。相关研究也证实[18-19]，将病患床头抬高30°左右，对危重症患者颅内压脑灌注压、体外循环术后患者能产生有效的作用。在频繁改变体位测量检查方面，赵芳等[20]研究发现，CVP随着体位的上调逐渐降低，平卧位时的CVP值与抬高床头15°及抬高床头30°卧位时的CVP值均呈直线正相关关系 （P<0.01）；CVP的测量值可以通过回归方程进行数值转化，估算出平卧位的CVP值，减少体位的改变。

传统观点认为，床头抬高将影响循环的稳定性，诱发体位性低血压以及重要器官（如脑组织）的灌注障碍。但是研究认为[21]在应用血管活性药物恰当提高血管张力以及足够的容量复苏后，体位改变对循环以及组织灌注的影响可得到有效的控制。从他们的调查发现，床头抬高≥30°的临床依从性与疾病分类、APACHEⅡ评分以及是否依赖血管活性药物无密切关系，并且认为血流动力学不稳定不应是床头抬高临床依从性差的真正原因，而是医务人员习惯性的错误认识。

结合本研究原因调查和以上文献理解，床头抬高依从性受到传统认知和患者主观因素的局限，所以科室管理者应采取相应的措施，改变护士的传统观念和错误认知，加强患者方面的相关宣教，以循证医学为基础，更好地促进护士知-行转化。

3.4 亟待完善科室监管质控体系，发挥小组长职能 通过带班小组长访谈结果发现，科室对床头抬高的实际依从的质量监管和质控部分缺失，小组长职能需要充分发挥，并且需要形成完善的科室监管质控体系。科室可根据公平竞争的原则选取总质控组长和带班组长，制定并明确岗位职责。成立形成护士长-总质控组长-带班组长三级质控体系，将床头抬高≥30°作为科室重点质控指标，由总质控组长统领全局床头抬高执行质量，对日常床头抬高质量进行动态检测，负责监督与检查各区域床头抬高是否达标。对核查时未达标者，责任到每班带班组长，以发挥带班组长督导作用和提高他们的工作积极性。每周对质量进行小结，对各小组质量达标情况进行评比，并分析原因，积极改进。对进步快者给予适当的鼓励，以提高各组成员的积极性。从而逐渐形成培训-监督-考核-评价为一体的质控体系。

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[本文编辑：陈伶俐]

R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.050

2017-03-21

张晓燕（1983-），女，湖南常德人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。