任书霞 刘恩令 杨 艳

华北理工大学附属唐山工人医院妇产科 河北唐山 063000

凶险性前置胎盘行子宫全切术后合并腹膜后巨大血肿1例并文献复习

任书霞 刘恩令 杨 艳

华北理工大学附属唐山工人医院妇产科 河北唐山 063000

前置胎盘 凶险性前置胎盘 子宫全切 腹膜后血肿 血肿

凶险性前置胎盘( pernicious placenta previa,PPP)是指有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘覆盖原剖宫产切口，常伴发胎盘植入。PPP伴胎盘植入可导致产时、产后大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除甚至孕妇死亡等严重不良妊娠结局[1]。腹膜后血肿是较少见的严重并发症，由于腹膜后间隙特殊的解剖结构，出血常扩散形成较大的血肿，且发病隐匿，不易早期诊断。现将我院近期收治的1例凶险性前置胎盘伴胎盘植入，术中大出血行子宫切除，术后并发腹膜后巨大血肿的患者病例报告如下。

1 病例报告

患者，女，37岁。主因“停经32+6周，发现胎盘异常2+个月，阴道出血2小时”，于2016-02-03 20:40入院。患者孕6产1，于2001年剖宫产1次，人流4次。入院查体生命体征正常，产科检查无异常。辅助检查：血常规：红细胞(RBC)3.08×109/L，血红蛋白(HGB)101g/L，红细胞比容(HCT)0.304，轻度贫血；尿常规正常。彩色多普勒超声示：单胎臀位，完全性前置胎盘。入院后予绝对卧床休息、静滴硫酸镁抑制宫缩及氨甲环酸止血治疗，患者间断出血3次且出血量增多，相当于月经量，遂于2016-02-11行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫下段前壁及膀胱表面满布怒张的血管丛，胎盘组织植入肌层，胎盘全部附着于子宫前壁下段、宫颈口，剥离粘连及植入的胎盘过程中，剥离面广泛出血，血压迅速降至30/20mmHg，以4块大纱垫压迫宫腔止血，加压输血，剥离面仍出血汹涌，经患者及家属同意立即行子宫全切术，手术顺利，术中出血约8000mL，术中输浓缩红细胞27单位，血浆3480mL，血小板2治疗量，冷沉淀12单位，补液约3000mL，尿量约800mL，尿色清，术毕血压93/59mmHg。术后密切观察患者病情变化，并给予抗炎、补液支持治疗。术后病理回报：前置胎盘伴胎盘植入。术后第5天患者无诱因突然出现右下腹疼痛并加重，查右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，急查床旁超声提示：右侧腹部可见范围约30cm×13cm不均质回声区(考虑积血)，左侧腹部可见无回声区，深约3.3cm，右侧腹部(肝周)可见深约3.4cm无回声区。遂查全腹及盆腔CT，根据CT结果考虑腹膜后血肿。结合目前患者的病情给予盐酸哌替啶及地佐辛肌注缓解疼痛，肌注上述止痛药15分钟后疼痛仍不缓解，患者出现面色苍白，右下腹板状硬，拒按，腹腔引流液量2小时约200mL，暗红色，生命体征尚平稳。依据目前病情，考虑患者再次出现急性腹腔内出血，于2016-02-16行盆腔动脉造影术，术中发现右侧髂内动脉脏支起始段可见造影剂外溢，遂行栓塞术。手术顺利，术后予输注浓缩红细胞、血浆纠正失血性贫血及凝血功能障碍。术后24小时复查腹部彩超：右侧腹部可见范围约30cm×20cm不均质回声区(靠虑积血)，右肾积水。考虑患者腹膜后血肿，并出现凝血功能障碍，目前不宜急诊手术，因患者栓塞术后病情仍不稳定，转ICU保守治疗。转入ICU后予监测腹围、腹压、腹水引流情况、血常规、凝血系列，积极扩容，输注浓缩红细胞、血浆、白蛋白纠正失血性贫血、凝血功能障碍及低蛋白血症，同时抗感染、加强营养支持及活血化瘀治疗8天后病情平稳，转回我科继续恢复治疗。转回我科后给予头孢孟多酯钠2.0g,静滴,2/d抗感染治疗，因双下肢浮肿，静脉彩超提示：肌间静脉血栓，予低分子量肝素皮下注射抗凝治疗。4天后复查腹部CT提示：腹膜后大血肿，考虑腹膜后大血肿短时间内无法吸收，且患者无自觉不适，建议患者出院，中医治疗。患者出院后间断发热1个月，最高达39.7℃，因出现右侧腰痛1周，排尿困难3天于2016-4-11就诊于中国人民解放军总医院，查彩超提示：右肾体积增大，右肾及右侧输尿管上段积水，右侧腹腔内低回声区，大小约17.1cm×9.8cm。建议消肿治疗。患者于2016-04-14 13:23主因“子宫全切术后2+个月，发热1个月”再次收入我院，入院后完善相关检查，患者体温较高，为血肿吸收热，给予物理降温及抗炎治疗13天体温恢复正常，并给予营养支持、消肿等对症治疗。行腹部CT结果示：右侧腹膜后血肿，较前缩小，周围粘连；子宫切除术后改变，术区结构紊乱粘连；右肾积水；右输尿管扩张、积液，盆段显示不清；骶骨右前方金属样结节。结合腹部CT情况，腹膜后血肿已明显消退，保守治疗有效。考虑患者目前病情平稳，无特殊处理同意其出院继续观察,右肾积水及右输尿管扩考虑血肿压迫可能，嘱患者定期门诊随诊。患者2个月后复查超声，腹膜后血肿消失，右肾积水及右输尿管扩张消失。见图1～6。

图1 术前胎盘植入彩超

图2 术后腹膜后巨大血肿(CT)

图3 术后1个月复查CT (血肿明显缩小)

图4 术后肾积水(CT)

图5 动脉栓塞术图像

图6 术中见子宫前壁怒张血管

2 讨论

凶险性前置胎盘发生的主要原因是多次人工流产、清宫术、辅助生殖技术受孕及剖宫产造成的子宫内膜损伤[2]。近年随着剖宫产率的增加及我国二胎政策的放开，凶险性前置胎盘的发生率明显增加，如何治疗凶险性前置胎盘成为妇产科医生面临的严峻问题。目前凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者终止妊娠时机的选择尚无统一标准，国内外的文献报道多数支持孕34周左右终止妊娠为最佳[3]。该患者因阴道出血入院后积极保胎至孕34周，适时选择剖宫产终止妊娠，剖宫产过程中发生难以控制的致命性出血，经压迫止血后仍不能控制，当即选择子宫切除以挽救患者生命。王振辉等研究显示凶险性前置胎盘发生产后出血的危险为70.37%，可见控制出血是能否保留子宫、挽救患者生命的重中之重[4]。近年由于介入技术的广泛应用，其成为凶险性前置胎盘治疗中控制出血的首选方法，Gurol-Urganci I等研究显示凶险性前置胎盘行子宫全切术占所有围产期子宫全切术病例的40%～60%[5]。子宫动脉栓塞术、双侧髂内动脉球囊封堵术、腹主动脉阻断球囊植入术均可减少出血量，降低子宫切除率，减少术后并发症，对新生儿无不良影响[6～8]。

患者术中大量出血导致弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，有国外学者将DIC看作“死神来了”的代名词[9]，可见尽早明确诊断、及时正确治疗对DIC的预后至关重要。当患者出现广泛出血伴血流动力学改变时应警惕DIC，DIC患者病情发展非常迅速，及时去除病因，尽早足量输血并补充凝血因子及血小板是治疗DIC的关键[10]。而腹膜后血肿是较少见的严重并发症，由于腹膜后间隙特殊的解剖结构，出血常扩散形成较大的血肿，且发病隐匿，不易早期诊断。其发生的原因有：①术中血管回缩不能有效地止血，引发术后局部出血扩散至后腹膜；②术中出血大量消耗凝血因子导致凝血功能障碍，引发全身广泛出血，进而造成腹膜后血肿；③病情恢复过程中，缝合线松脱、滑脱或吸收而导致后期出血[11]。因此手术过程中应尽量避免损伤子宫周围血管，且止血要彻底，尽量减少术中出血，关腹膜前应重新仔细检查缝合切口是否有渗血及血肿，必要时放置引流管观察腹腔出血情况。现国内外关于腹膜后血肿的治疗主要有保守治疗和手术治疗。无活动性出血的患者，保守治疗可免去再次手术的痛苦，恢复快[12]；有活动性出血的患者，多采用手术治疗。随着介入性手术的发展，其在血管损伤性腹膜后血肿的治疗中也越来越受重视。吴涛[13]等认为腹膜后血肿患者尽早行介入手术能够快速有效地发现出血点并进行止血。总之，介入手术治疗腹膜后血肿具有创伤小，治愈率高，可避免再次开放性手术，患者恢复快等优点[14,15]。

本例患者腹膜后血肿发生原因复杂，可能与术中出血多、血管结扎不牢或离断及凝血机制异常有关。总之，凶险性前置胎盘处理需要沉着冷静，如考虑大出血可能，可先行髂内动脉或子宫动脉结扎，也可以止血带暂时阻断子宫下段血流，再剥离胎盘，以减少出血。处理腹膜后血肿要慎重，最好采取保守治疗的方法，以避免再次出血，危急生命。

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(2017-04-09 收稿)(王一伊 编辑)

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2095-2694(2017)06-496-04

任书霞(1989-),女，硕士研究生。研究方向：妇科肿瘤与围产医学。

刘恩令。