赵素民， 赵贵锋， 陈 峰， 刘永飞， 康伟民， 武 靓

神经外科重症监护病房患者中心静脉导管相关血流感染病原菌分析

赵素民， 赵贵锋， 陈 峰， 刘永飞， 康伟民， 武 靓

目的调查分析神经外科重症监护病房（NSICU）患者中心静脉导管相关血流感染的病原菌及其耐药性，为临床预防治疗提供依据。方法回顾性分析2014年1月－2017年1月解放军火箭军总医院NSICU452例中心静脉置管患者的临床资料，调查中心静脉导管相关血流感染的发生率、病原菌分布和药物耐药性情况。结果452例中心静脉置管患者中发生中心静脉导管相关血流感染21例，感染率4.6%。股静脉部位置管感染率（10.5%）高于颈内静脉（4.0%）和锁骨下静脉（2.6%），三者比较差异有统计学意义（χ2=9.755，P=0.008）。发生中心静脉导管相关血流感染的患者中共分离鉴定出病原菌26株，其中革兰阳性菌13株（50.0%），革兰阴性菌11株（42.3%），真菌2株（7.7%）。革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌（5株）、金黄色葡萄球菌（3株）最常见；革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌（4株）、黏质沙雷菌（3株）最常见；真菌为白念珠菌和近平滑念珠菌各1株。引起中心静脉导管相关血流感染的主要病原菌前2位是表皮葡萄球菌（19.2%）、肺炎克雷伯菌（15.4%）；13株革兰阳性菌对青霉素、红霉素、苯唑西林、克林霉素有较高的耐药率；11株革兰阴性菌对头孢唑林、哌拉西林有较高的耐药率；2株念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等药物高度敏感。结论NSICU中心静脉导管相关血流感染病原菌中以革兰阳性菌为主，表皮葡萄球菌最为常见，革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌较为常见，且耐药率均较高。临床应注意无菌操作，并依据药敏试验结果选择合理的抗菌药物，减缓耐药性的产生。

神经外科； 重症监护病房； 中心静脉； 导管相关性血流感染

随着神经重症医学的发展，中心静脉置管被广泛应用于危重症患者的药物输注、输血和肠外营养供给、快速扩容、血流动力学监测等，在神经外科重症监护病房（NSICU）救治患者中发挥了重要作用[1]。中心静脉置管属于有创性诊疗手段，中心静脉导管相关血流感染是其较为常见且严重的并发症，相关报道显示，中心静脉导管相关血流感染发生率约为3%～10%，已成为具有潜在致命威胁的医院感染之一[2-3]。因此，了解NSICU中心静脉导管相关血流感染的病原菌及其耐药性，对指导临床合理用药、提高治愈率、降低病死率具有重要意义。本研究回顾性分析了2014年1月－2017年1月我院NSICU452例中心静脉置管患者的临床资料，调查了中心静脉导管相关血流感染的发生率，病原菌分布和药物耐药性情况，现将调查结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年1月－2017年1月我院NSICU452例中心静脉置管患者的临床资料，纳入标准：所有患者NSICU住院时间＞48 h，且入选患者置管前均未发现感染；排除重要的临床资料缺失者（如血培养结果以及同时的导管尖端培养结果、药敏检查资料缺失）。452例纳入研究的患者中男282例，女170例，年龄43～78岁，平均（66.6±14.9）岁，中心静脉导管留置的时间为3～13 d，平均（6.7±2.4）d；NSICU住院天数为5～66 d，平均（28.8±16.0）d；置管部位：锁骨下静脉232例、颈内静脉125例、股静脉95例。疾病分类：颅脑外伤（52例），脑血管缺血及出血性疾病（395例），颅内占位（5例）。

1.2 研究方法

采用我院自制的调查量表详细记录患者的一般临床资料，包括年龄、性别、住院时间、中心静脉导管置管的时间和部位、血培养结果以及同时的导管尖端培养结果、药敏检查的结果。所有拔管和培养操作[4]均是在感控人员监督下，由技术培训合格的同一名医师完成。

1.3 中心静脉导管相关血流感染的判定标准

参照美国感染病学会（IDSA）指南[5]并结合原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[6]的相关规定：① 患者体温＞38.5℃，出现寒颤等；②留置导管部位有局部压痛，有脓性分泌物；③导管尖端至少与1份外周血培养出同种病原菌，并除外其他部位导致的感染。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示；计数资料以率或百分比表示，处理采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NSICU患者中心静脉导管相关血流感染情况分析

452例中心静脉置管患者中发生中心静脉导管相关血流感染21例，罹患率4.6%。不同置管部位导管相关血流感染率比较：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉3种穿刺部位的导管相关血流感染发生率分别为2.6%，4.0%和10.5%，股静脉穿刺发生感染率最高，锁骨下深静脉的感染发生率最低，三者比较差异有统计学意义（χ2=9.755，P=0.008）。见表1。

表1 不同置管部位导管相关血流感染率比较Table 1 Incidence of catheter-related blood stream infection in different sites

2.2 导管相关血流感染病原菌培养结果

21例发生导管相关血流感染的患者中共分离鉴定出病原菌26株，其中革兰阳性菌13株（50.0%）， 革兰阴性菌11株（42.3%），真菌2株（7.7%）。革兰阳性菌中以表皮葡萄球菌（5株）、金黄色葡萄球菌（3株）最常见；革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌（4株）、黏质沙雷菌（3株）最常见；真菌中白念珠菌和近平滑念珠菌各1株。引起导管相关血流感染的主要病原菌前2位是表皮葡萄球菌（19.2%）、肺炎克雷伯菌（15.4%）。见表2。

表2 导管相关血流感染病原菌分布及构成比Table 2 Distribution of the pathogen from catheter-related blood stream infections

2.3 病原菌药敏结果分析

中心静脉导管相关血流感染的病原菌中，13株革兰阳性菌对青霉素、红霉素、苯唑西林、克林霉素的耐药率较高，对万古霉素、利奈唑胺、替加环素普遍敏感；11株革兰阴性菌对头孢唑林、哌拉西林耐药率较高，对亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星敏感性较高；2株念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等药物高度敏感。见表3、表4。

3 讨论

表3 13株革兰阳性菌对抗菌药物的药敏试验结果Table 3 Susceptibility profile of 13 strains of gram-positive bacteria to antimicrobial agents

表4 11株革兰阴性菌对抗菌药物的药敏试验结果Table 4 Susceptibility profile of 11 strains of gram-negative bacteria to antimicrobial agents

NSICU收治的患者由于病情危重，机体免疫抵抗力降低，是医院感染的高危人群。相关研究显示，NSICU医院感染的发生率较高（约15.2～36.5%），其中约有三分之一患者由有创的侵袭性操作引起[7-8]。中心静脉导管相关血流感染显著增加患者病死率。相关研究显示，ICU中合并有此感染的患者病死率是非合并此感染患者的2～4倍[8]。因此，了解NSICU危重患者中心静脉导管相关血流感染的发生情况、病原菌以及耐药性对于临床医师十分重要。

本调查结果显示，股静脉部位置管感染率高于颈内静脉和锁骨下静脉，提示股静脉穿刺发生感染的风险最大，应引起临床关注。造成这种情况的主要原因可能为：股静脉靠近会阴部，相比于其他部位更易受到排泄物及腹股沟皮肤皱褶处污垢的污染，所以感染的概率比其他部位高[9-10]。本调查结果显示，中心静脉导管相关血流感染的发生率为4.6%，低于国内张玉琴等[11]报道9.6%的发生率，这与纳入不同科室患者的差异有关。本调查结果显示，中心静脉导管相关血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌最常见），这与近年国内的报道基本相似[11]。革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌最常见，黏质沙雷菌排第2位，这与相关报道有所不同[3，12]，在此类报道中革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌最常见，究其原因可能与纳入研究的疾病种类、抗菌药物治疗措施、患者病情严重程度及基础状况不同等因素引起的病原菌分布差异有关。本调查显示，13株革兰阳性菌对青霉素、红霉素、苯唑西林、克林霉素有较高的耐药率，提示大环内酯类、青霉素类等抗菌药物目前已不适合作为葡萄球菌感染的经验性用药的首选。本研究未发现耐万古霉素的葡萄球菌株，提示万古霉素目前仍是治疗葡萄球菌感染最有效的抗菌药物之一。然而近年国外已经出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，应引起临床的关注[13]。本调查显示，11株革兰阴性菌对头孢唑林、哌拉西林有较高的耐药率，而对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）、阿米卡星、左氧氟沙星、妥布霉素均有较高的敏感率，该现象可能与革兰阴性菌中分布以肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌为主，而与多重耐药性较强的鲍曼不动杆菌检出率较少有关。本研究结果显示，真菌检出的菌株是白念珠菌和近平滑念珠菌，真菌感染的治疗在临床中比较棘手，病死率较高，一旦疑似或确诊念珠菌血症应当尽快拔除中心静脉导管，并给予导管尖端培养和药敏试验处理[14]。

综上所述，NSICU中心静脉导管相关血流感染病原菌中以革兰阳性菌为主，表皮葡萄球菌最为常见，革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌较为常见，且耐药率均较高，临床应注意无菌操作，并依据药敏试验结果选择合理的抗菌药物，减缓耐药性的产生。

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Pathogen profile of central venous catheter-related blood stream infections in neurosurgical intensive care unit patients

ZHAO Sumin, ZHAO Guifeng, CHEN Feng, LIU Yongfei, KANG Weimin, WU Liang.
（Intensive Care Unit,Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing 100088, China）

ObjectiveTo explore the distribution and antibiotic resistance of the pathogens in the patients with central venous catheter-related blood stream infection in neurosurgical intensive care unit (NSICU).MethodsA total of 452 patients with central venous catheter were identified in NSICU from January 2014 to January 2017. Medical records were reviewed retrospectively to examine the incidence of central venous catheter-related blood stream infections, and the pathogen distribution and antibiotic resistance profile.ResultsThe incidence of central venous catheter-related blood stream infection was 4.6% (21/452). The incidence of such infection was significantly higher for the catheter in femoral vein (10.5%) than in internal jugular vein (4.0%) and subclavian vein (2.6%) (χ2=9.755,P=0.008). Twenty-six strains of pathogen were isolated from the 21 patients, including 13 (50.0%) grampositive bacteria, 11 (42.3%) gram-negative bacteria and 2 (7.7%) fungal strains (Candida albicansandCandida parapsilosiseach).The most common gram-positive bacteria wereStaphylococcus epidermidis(5) andStaphylococcus aureus(3). The most common gram-negative bacteria wereKlebsiella pneumoniae(4) andSerratia marcescens(3). The most frequently isolated pathogen of central venous catheter-related blood stream infections wasS. epidermidis(19.2%) andK. pneumoniae(15.4%). The antimicrobial susceptibility testing showed that gram-positive bacteria were highly resistant to penicillin, erythromycin,oxacillin and clindamycin. Gram-negative bacteria were highly resistant to cefazolin and piperacillin. The two fungal strain were highly sensitive to fluconazole, voriconazole, itraconazole and amphotericin B. Conclusions The predominant pathogens of central venous catheter-related blood stream infections in NSICU patients are gram-positive bacteria.S. epidermidisandK. pneumoniaeare the major pathogens with high level of antibiotic resistance. Aseptic procedures and rational antibiotic therapy according to antimicrobial susceptibility test should be emphasized to control the resistant strains.

neurosurgery; intensive care unit; central vein; catheter-related blood stream infection

R515.3

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0629-04

10.16718/j.1009-7708.2017.06.003

中国人民解放军火箭军总医院重症医学科，北京 100088。

赵素民（1985—），女，医学学士，住院医师，主要从事危重症感染相关研究。

赵贵锋，E-mail：zgfcardio@126.com。

2017-03-16 修回日期：2017-07-09