赵涵 赵晓宁

摘 要：随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜辅助Miles术已逐步替代传统开腹手术。同传统开腹手术相比，该手术方式具有腹部切口美观、创伤小、术后胃肠道的功能恢复快等优点。

关键词：盆底 重建 手术

1.目前常见盆底重建方法及优缺点对比

（1）臀大肌皮瓣修补：手术过程中，术者需与整形科医师合作，完成盆底腹膜修补。臀大肌皮瓣的氧供和血运均非常好，被认为可以填塞死腔，同时可以促进局部组织的愈合，特别适合于那些放疗后患者（盆底缺损较大且组织损伤重），而且不需要其他人工材料。研究证实，与直接缝合盆底腹膜相比，臀大肌皮瓣修复腹腔镜辅助Miles术后的盆底缺损能够显著降低术后会阴部脓肿、会阴部切口裂开、盆腔积液的发生率。

（2）腹腔镜下直接缝合盆底腹膜： 目前，在传统的开腹腹会阴联合直肠癌根治术中，直接缝合是盆底修复的最常用的方法。结合国内的情况，生物补片修补及臀大肌皮瓣修补均难以在临床上广泛运用，部分学者提出了在腹腔镜下直接缝合盆底腹膜完成重建的想法。

具体手术方式为：在完成会阴部缝合后，先于盆底放置1枚橡胶管做引流，采用2“0”Quill线自腹膜返折与骶骨岬连线中点处盆底筋膜（两侧游离断缘）进针，先单纯连续自中点向两侧方向进行缝合，后再将两侧缝线折返连续缝合至起点，采用不吸收Hemolock夹先夹闭两根缝线，再行两线打结。该方法明显节约了重建盆底腹膜的手术时间，而且疗效确切。

（4）大网膜填塞法：对于那些术中探查发现盆底腹膜和小肠粘连较重，腹膜纤维化明显，局部缺损较大的患者，可以采用大网膜填塞的方法完成盆底腹膜重建。具体方法为：根据患者的大网膜解剖情况，选择带蒂大网膜修补盆底腹膜或者用带蒂大网膜单纯填塞骶前腔。

2.腹腔镜下盆底腹膜直接缝合适应症及常见并发症

作为最具推广价值的重建盆底腹膜的方法，腹腔镜下直接缝合因其操作快捷，多数患者易于接受。在临床工作中，我们发现并不是所有患者均适合在腹腔镜下缝合盆底腹膜。部分患者，尤其是那些体格肥胖的患者，其盆底腹膜比较肥厚。对于部分曾经接受过术前放疗的患者，无论术中发现残存腹膜的多少，均不适宜直接镜下缝合腹膜。强行缝合只会导致腹膜撕裂，而且无法确保缝合牢靠。若条件允许，在征求患者同意后，术中可采用不缝合盆底腹膜，或者用生物补片修补。这种做法可以节省手术时间，也达到关闭盆底的目的。

3.盆底解剖学基础及关闭盆底的意义：

关闭盆底的意义：盆底是人体天然的屏障之一。关闭盆底，使其恢复到生理状态可使腔与盆底创面充分隔离。本次研究数据表明：关闭和不关闭盆底虽然在术后会阴部感染、切口裂开等短期并发症、在术后总的住院时间方面无显著差异，但盆底重建仍有以下优势：（1）腹腔镜辅助Miles术后会阴部切口易于感染。会阴部伤口周围细菌容易逆行感染到腹腔器官，行盆底关闭后可以隔绝盆底和腹腔的联系。这种情况下，会阴部伤口如果发生感染也不会逆行造成腹腔感染，避免了术后盆腔脓肿行成的可能性。（2）低位直肠癌容易发生局部浸润及转移，术后此类患者常需要行新辅助放疗。临床中，我们发现很多患者接受术后放疗后会出现放射性肠炎。导致这种现象主要因为肠管多次受到射线照射所致，如果不关闭盆底，放疗时肠管必将坠入盆腔，经过射线的多次照射，易于形成放疗性肠炎。关闭盆底后，肠管可在腹腔内活动，腹腔内放射面积明显缩小。患者接受放射性治疗时，同一肠管不会得到多次照射，能够有效降低患者术后发生放射性肠炎的概率。（3）盆底重建可以防止小肠移位，这就降低了小肠与手术创面接触的概率，减轻了腹腔内粘连，进一步降低粘连性肠梗阻发生率，有利于患者康复，降低了患者的经济负担。

4.近年来腹腔镜辅助Miles术已作为低位直肠癌常规手术方式推广应用

但因腹腔镜Miles术中行盆底重建对主刀医生缝合技术要求高、缝合难度大、缝合时间长，现大多数外科医师术中并未常规行盆底关闭，这有悖于开腹手术的原则。临床工作中，我们总结发现腹腔镜下用Quill线关闭盆底，可以达到与开腹手术关闭一样的效果，同时又有微创的优势，对病人有双重的效果。在我科行腹腔镜辅助Miles术中，在保证TME原则的前提下，术中注意尽可能的保留直肠两侧，为之后盆底重建创造条件。

Quill线的出现较好地解决了腹腔镜下打结的难题，显著提高了在腹腔镜下缝合的效率。缝线具有的自带倒钩特点，使其在组织内可起到单向锚定作用，在每次缝合过后收紧缝线时线不会出现回缩，从本观察结果看， 使用双向倒刺可吸收线（Quill线）在腹腔镜下Miles术中关闭盆底切实可行，手术难度降低，缩短了缝合重建盆底的时间。关闭盆底后，小肠无法坠入盆底，减少了术后患者接受放疗对小肠的影响。术后肠梗阻、放疗性肠炎等并发症的的发生率明显降低。

5.腹腔镜辅助Miles术中直接缝合盆底适应症

腹腔镜辅助Miles术中，完成会阴部手术后，用Quill线直接缝合残留以完成盆底重建。该方法操作方法简单，并不延长手术时间，患者易于接受。但临床工作中，并不是所有患者均能在腹腔镜下直接缝合残留。外科医生常需要在综合考虑患者个体情况下，制定最佳的重建方式。对于以下三种患者不宜直接缝合盆底：（1）肥胖的患者，这部分患者的肥厚。手术过程中解剖直肠系膜时，可造成直肠两侧盆底缺损较大，无法缝合。（2）术中发现肿瘤侵犯盆底，盆底游离过多的患者，这部分患者缝合时张力过大，不易缝合。对于这三部分患者，可釆用不缝合或生物材料补片修补。

6.盆底关闭的技术总结

在回顾性研究国内外在盆底重建方面的报道后，结合我院在腹腔镜辅助Miles中开展的盆底重建的临床经验，现总结出以下腹腔镜下关闭盆底的注意事项：（1）骶骨岬附近的缝合因两侧相距较远，因此要求术者应注意切开直肠两侧时， 在不影响肿瘤根治原则的情况下；（2）缝合时针距为1cm，如针距过大，小肠可掉入其中发生盆底嵌顿性内疝，边距以0.5cm间隔为宜。若边距过小，可能会出现撕裂造成强度降低；（3）缝合两侧断缘时，尽可能远离盆壁组织或解剖层次分辩清晰，以避免误傷损输尿管。

参考文献

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