周炎珍 谢 熙 刘超斌 林 晟 林锦秀

(福建省妇幼保健院，福州市 350001)

宫腔镜诊治绝经后宫腔占位的临床观察

周炎珍 谢 熙*刘超斌 林 晟 林锦秀

(福建省妇幼保健院，福州市 350001)

目的探讨宫腔镜在诊治绝经后宫腔占位性病变中的应用效果。方法对138例应用宫腔镜诊治的绝经后宫腔占位性病变妇女的临床资料作回顾性分析。根据阴道出血情况分为阴道出血组(60例)及无阴道出血组(78例)，对两组的一般情况、病理类型及宫腔镜诊断病变的病理符合率进行对比分析。结果绝经后宫腔占位性病变以子宫内膜息肉最多见，宫腔镜诊断子宫内膜息肉的病理符合率为91.1%(82/90)，黏膜下肌瘤病理符合率为100.0%(18/18)，癌前病变的病理符合率为70.0%(7/10)。34例患者行宫腔镜检查前已行诊刮术，发现诊刮术漏诊率达94.1%(32/34)。无阴道出血组子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤检出率高于出血组，而阴道出血组癌前病变及内膜癌检出率高于非出血组。结论宫腔镜能对宫腔直接、近距离及全面观察，能定位取材，提高了宫腔占位性病变的诊断准确性。

绝经；宫腔占位；子宫内膜息肉；癌前病变；内膜癌；宫腔镜；

随着我国人口老龄化及各种普查的开展，绝经后妇女越来越关注个人的健康，发现宫腔占位性病变的患者越来越多[1]。有一部分患者因阴道出血，行超声等影像学检查发现，有一部分无明显自觉症状，仅是体检或普查时发现。绝经后妇女的宫腔占位性病变需警惕恶性病变可能，需进一步明确诊断。本研究回顾性分析138例宫腔占位性病变患者的临床资料，将其分为阴道出血组及无阴道出血组，以探讨绝经后宫腔占位行宫腔镜诊治的临床价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年1月至2016年12月我院妇科收治的绝经后超声下发现宫腔占位性病变并行宫腔镜手术的患者共138例，术前均行血尿常规、凝血功能、生化全套、胸片、心电图等检查以排除宫腔镜手术禁忌证。根据阴道出血情况将其分为阴道出血组(60例)及无阴道出血组(78例)。阴道出血组年龄45～75(57.10±6.56)岁，自然绝经年限1～30(6.88±6.53)年,体重指数(24.27±3.38)kg/cm2，合并子宫内膜增厚23例(33.33%)，合并糖尿病3例(5.0%)、高血压19例(31.66%)。无阴道出血组年龄48～72(59.21±5.73)岁，绝经年限1～24(8.35±5.92)年，体重指数(24.32±2.97)kg/cm2；合并子宫内膜增厚24例(30.77%)，合并糖尿病8例(10.26%)、高血压26例(31.66%)。

1.2 方法 采用静脉麻醉，患者取膀胱结石位，先宫腔镜直视下顺序检查宫角、输卵管开口、宫底、子宫前后壁、宫颈内口及宫颈管的基本形态，观察有无病变及其颜色、质地，同时观察有无异常血管、坏死及粗糙内膜等，对可疑病变处直视下活检，并行分段诊刮(已行诊刮术者未再诊刮)，再次宫腔镜观察宫腔内情况直至病变完全摘除，必要时辅予电切镜进行治疗。138例均行宫腔镜检查，取病变组织送病理。

1.3 诊断标准 宫腔镜检查诊断标准参考文献[2]；组织病理学诊断参照参考文献[3]。每例患者的最终诊断标准结合宫腔镜及组织病理学结果。将宫腔占位性疾病分类为：子宫良性病变包括子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生、符合绝经后改变及其他，以及癌前病变、子宫内膜癌等。

2 结 果

138例患者中病理类型以良性病变为主，两组均以子宫内膜息肉居多，分别为32例(53.33%)、58例(74.36%)。无阴道出血组中3例既发现有黏膜下肌瘤，又有子宫内膜息肉。子宫内膜息肉的总病例数为90例，占所有病例的65.22%。阴道出血组黏膜下肌瘤6例(10%)，无阴道出血组12例(15.39%)。阴道出血组癌前病变及癌6例(10%)，其中癌前病变2例；无阴道出血组癌前病变及癌4例(5.13%)，其中癌前病变2例。见表1。

表1 两组患者各种病理类型比较

3 讨 论

3.1 绝经后妇女宫腔占位性病变的病理类型 宫腔占位性病变的患者最常见的临床表现为阴道出血，但因健康体检的普及，更多的无自觉症状患者被发现。且绝经后妇女的子宫内膜受激素影响增殖较少，超声等检查更易发现宫腔占位性。但绝经后的宫腔病变需警惕子宫内膜恶性病变可能。本研究对绝经后宫腔占位性病变的138例患者均行宫腔镜检查，并取材送病理检查。138例患者以良性病变占主要，最多为子宫内膜息肉占65.22%(90/138)，其次为子宫黏膜下肌瘤23.08%(18/138)。这与丁秀丽[4]对绝经后宫腔占位性病变行宫腔镜检查的研究所示相似。其主要因素有：①以子宫内膜息肉为主，由于萎缩的腺管颈部容易发生阻塞，常可见腺体囊性扩张，部分进而形成息肉而表现为宫腔占位性病变；②其次是子宫黏膜下肌瘤，小的黏膜下肌瘤或萎缩了的黏膜下肌瘤亦可表现为宫腔占位性病变；③绝经后妇女雌激素水平下降，此时的内膜表现为不规则增生，亦形成宫腔占位性病变；④绝经后子宫内膜的功能层萎缩，一部分患者基底层较厚，这部分患者有时会在超声影像学表现为占位性病变，当这部分患者经宫腔镜检查或诊刮时多提示为绝经期子宫内膜或无组织刮出。

糖尿病、高血压为子宫内膜癌发病的高危因素，本研究中与合并有糖尿病、高血压患者数比较，无明显差异，这与两组患者均以良性病变为主相符。绝经后的占位性病变，无论合并阴道出血与否，均是以良性病变为主，随着超声检查的普及，占位性病变的发病率增加，大部分无阴道出血等自觉症状。

3.2 宫腔镜对于宫腔病变诊断的价值 通过影像学发现的宫腔占位病变，需行病理检查进一步确诊。子宫内膜息肉虽然是一种良性的增生性疾病，但绝经后的子宫息肉的恶变率可达到10%～15%[5]。对绝经后宫腔占位性病变的患者行诊断性刮宫，病变的检出率低，很难刮除子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤，诊刮术也较易漏诊无明显症状的早期的病变小的癌变组织[6-7]。宫腔镜直接检视宫腔内病变，能定位取材，比单纯的诊断性刮宫以及B超检查要直观、准确、可靠，减少了漏诊，明显提高了诊断准确率。

本研究中，8例腺肌瘤样息肉误诊为黏膜下肌瘤，可能是因腺肌瘤样息肉含有平滑肌成分，易与黏膜下肌瘤相混淆，且腺肌瘤样息肉临床较少见，造成宫腔镜下的辨识度不高。宫腔诊断黏膜下肌瘤的病理符合率为100%(18/18)。6例癌的病理符合率为100%(6/6)，但4例癌前病变病理符合率为25%(1/4)，宫腔镜诊断癌前病变及癌前病变的敏感度为70%(7/10)。因为癌前病变在外观形态学上的改变轻微，故宫腔镜下常未能认定。对疑有任何形式的宫腔内病变需要变作出诊断及治疗者，均为宫腔镜检查的适应证，能够快速准确的诊断，减少不必要的刮宫手术，减轻了不必要的操作给患者带来的痛苦。宫腔镜诊断子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤的病理符合率高，而对于癌前病变及癌的诊断敏感度相对较低。

3.3 出血与非出血各种病理类型的比较 从表2看出，无阴道出血组中子宫内膜息肉占74.36%，明显多于阴道出血组的53.33%；子宫黏膜下肌瘤占15.39%，高于阴道出血组的10.00%。这可能与宫腔的出血影响超声对宫腔占位病变的判断，而肾上腺分泌雄烯二酮来源的雌激素易引起子宫内膜增生，致子宫出血，故阴道出血组中内膜增生的病例数明显多于无阴道出血组。但阴道出血组的癌前病变及癌的比例为10%，而无阴道出血组仅为5.13%。有研究显示，在绝经后子宫内膜息肉患者中，有阴道出血症状的患者较无症状患者癌前病变或子宫内膜癌的风险增加4.08倍[8]。Anastasiadis等[9]研究认为子宫内膜息肉恶变为子宫内膜癌的概率是10%，且仅发生在绝经后妇女。故出现绝经后阴道出血及患者合并有宫腔占位性病变者，应更警惕子宫内膜恶性病变可能，一经发现宫腔占位性病变，尽早明确诊断。

3.4 已行诊刮患者分析 34例患者行宫腔镜之前已行诊刮术，其中子宫内膜息肉25例，子宫黏膜下肌瘤 4例，非典型增生1例均漏刮。诊刮的漏诊率高达88.23%(30/34)，其中息肉伴局灶内膜非典型增生1例漏诊，而宫腔镜的阳性检出率高达84.06%。子宫内膜息肉质地柔软，不易刮到，即便刮匙搔刮出也已破碎，病理学诊断困难。诊刮术易发生漏诊，故绝经后宫腔占位性病变患者，诊刮术不是其首选诊断方法。且绝经后妇女年老、合并症多、肥胖或生殖器萎缩，致诊刮术操作困难，诊刮术不易被接受。有研究者甚至认为绝经后宫腔占位患者是否行诊刮术值得商榷[10]。

综上所述，宫腔镜对于诊断宫腔病变的应用越来越广泛，对可疑的任何形式的宫腔病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗的情况，均为宫腔镜检查的适应证。宫腔镜检查加直视下活检有利于明确宫腔内病变的性质和部位，特别是用于宫腔内微小病变的诊断时具有更高的价值，明显提高了诊断准确性，大大减少了漏诊，故被誉为现代诊断宫内病变的“金标准”。

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[4] 丁秀丽.绝经后女性宫腔占位156例临床分析[J].现代实用医学，2016，28(12)：1601-1602.

[5] 穆玉兰,刘 鸣,石 敏，等.宫腔镜在子宫内膜息肉诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(10):798-800.

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[10] 王朝华,赵建月,魏丽惠.绝经后子宫内膜增厚患者临床总结分析[J].现代妇产科进展,2001,10(6):444-446.

*通信作者

R 711

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.39

2017-06-16

2017-08-10)