王 伟 肖雪容 侯秀珊 沈小雅

(广东省广州市荔湾区妇幼保健院妇科，广州市 510000)

髂内动脉结扎在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值▲

王 伟 肖雪容 侯秀珊 沈小雅

(广东省广州市荔湾区妇幼保健院妇科，广州市 510000)

目的探讨髂内动脉结扎术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法选取54例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者为研究对象。根据治疗方式将患者分为观察组和对照组，每组27例。观察组行腹腔镜下髂内动脉结扎术+宫腔镜电切术治疗，对照组在B超监测下行宫腔镜电切术治疗。对比两组治疗效果。结果观察组一次手术成功率为100%(27/27)，术中出血量为(7.0±1.0)mL，术后持续出血天数为(2.10±0.10)d,术后首次月经复潮时间为(28.20±1.10)d；对照组一次手术成功率为74.1%(20/27)，术中出血量为(49.1±4.3)mL，术后持续出血天数为(10.0±0.20)d,术后首次月经复潮时间为(35.10±1.70)d，两组上述指标比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。结论髂内动脉结扎术能够提高手术成功率，减少CSP患者的术中出血量，具有显著的临床应用价值。

髂内动脉结扎；宫腔镜；剖宫产；瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean sear pregnacy，CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，可造成清宫术中、术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤、弥散性血管内凝血等，严重威胁妇女的生殖健康，已引起临床上的高度重视。尽管目前治疗CSP的方法较多，但治疗效果依然有限，仍有待于进一步提高。本研究拟探讨髂内动脉结扎术在治疗CSP中的应用价值。现将研究结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2017年4月在我院接受治疗的CSP患者54例为研究对象，年龄30～38岁。排除肝、肾等器官及血液系统疾病患者，根据阴道及腹部联合彩超，均为符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[1]中的Ⅱ、Ⅲ型CSP患者。所有患者及家属均知情并签署同意书。有一次剖宫产史36例，有两次剖宫产史18例。根据手术方式将54例患者分为观察组和对照组各27例。观察组年龄(33.0±0.4)岁，有一次剖宫产史19例，有两次剖宫产史8例，停经天数42～88 d，妊娠次数2～6次。对照组年龄(32.0±0.6)岁，有一次剖宫产史18例，有两次剖宫产9例，停经天数44～85 d，妊娠次数2～6次。两组年龄、妊娠次数、剖宫产次数、停经天数等一般资料比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 采用腹腔镜下髂内动脉结扎+腹腔镜监测下宫腔镜电切术。手术方法如下：①麻醉成功后，常规消毒铺巾、置镜，探查盆腹腔，取头低臀高位15°～30°，充分暴露髂总动脉分叉处，显露输尿管，距离根部2 cm以上[2]，打开髂内动脉鞘，以直角钳分离髂内动脉及其下方的髂内静脉间的区域。必须避免损伤髂内静脉将1号可吸收线夹在直角钳子的尖端，并穿过放置在髂内动脉下方。再次确认输尿管以保证其没有被结扎后，打4～5个方结结扎髂内动脉。再次检查髂总动脉和髂外动脉，以确保仅髂内动脉被结扎，在对侧重复该操作。然后在腹腔镜监测下完成宫腔镜手术。

1.2.2 对照组 采用B超监测下宫腔镜手术，方法如下：在麻醉成功后，消毒铺巾，扩张宫颈至9.5 mm，然后在膀胱充盈B超监测下，缓慢置入宫腔镜，确定妊娠物与子宫前壁的关系，明确妊娠物的位置及CSP的类型，观察妊娠包块形态及血管分布，同时探查宫腔有无异常；用电切环电凝妊娠包块周边后逐层电切除CSP病灶，创面用电凝止血；再次检查宫腔无异常后结束手术。切除组织均送常规病检。

1.3 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、术后持续出血天数、术后首次月经复潮时间。统计两组一次手术成功痊愈的例数和需要2次手术的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计和分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 观察组术中出血量、手术时间、术后持续出血天数及术后首次月经复潮时间均短于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 手术成功率比较 观察组1次手术成功率为100%(27/27)，对照组有7例患者需要进行2次手术，1次手术成功率为74.1%(20/27)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.909，P=0.015)。

3 讨 论

剖宫产是CSP的直接因素，剖宫产次数越多，发生子宫瘢痕妊娠的概率越大。近年来，随着剖宫产人数的增加及对CSP的认识和重视，我国每年的CSP患者也随着增多。为了预防CSP的发生，更为了保护女性生殖健康，提倡妊娠女性采用自然分娩的方式。对于有剖宫产史的女性，一旦出现停经史、阴道流血、HCG阳性等情况，要警惕CSP的可能性。对可疑CSP的患者，为了避免病情发展出现严重并发症，尽早明确诊断，精准治疗。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[1]，将CSP分为三种类型：Ⅰ型妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度gt;3 mm；Ⅱ型妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm； Ⅲ型妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，厚度≤3 mm。

根据病情分型及医院条件的不同，治疗方法有：①药物治疗；②子宫动脉栓塞术；③手术治疗：超声监测下清宫、宫腔镜下CSP妊娠物清除术、CSP妊娠物清除及子宫瘢痕修补等。

本文采用的B超监测下宫腔镜电切术及腹腔镜下髂内动脉结扎+宫腔镜电切术均是效果较好的微创手术，宫腔镜下手术可以明确看到妊娠组织所在的部位，定位准确，同时通过观察妊娠组织的大小、形状及血供等情况，可以根据宫腔内实际情况实时选择合适的治疗方案。直视下电切可降低盲目刮宫引起的局部组织损伤、大出血以及子宫穿孔的风险，同时也避免了对宫腔其他部位的内膜的损伤，减少了术后宫腔粘连的可能[3]。但是，对于停经天数较长，妊娠囊较大，血运丰富、HCG较高的患者，术中不易止血、视野不够清晰、手术时间长，有再次手术的可能性。本文对照组B超监测下宫腔镜电切术共27例，一次手术成功20例，其余 7例因HCG下降缓慢、术后流血时间长等原因需2次手术。腹腔镜下髂内动脉结扎术是通过降低身体同侧的搏动压力(降低了85%)和50%的血供来影响血块凝结[4]，从而减少了术中和术后的出血。

本次研究中，观察组采用腹腔镜下髂内动脉结扎+宫腔镜电切术治疗的27例患者，均1次手术成功，成功率为100%。观察组术中、术后出血少，月经复潮早，效果明显优于对照组。因此，在治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP患者中提倡腹腔镜下髂内动脉结扎+宫腔镜电切术。该术式是治疗CSP效果较好的一种术式。

[1] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572.

[2] 刘兴会,徐先明,段 涛,等.实用产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2014：163.

[3] 欧阳振波.剖宫产瘢痕妊娠[M].北京：人民卫生出版社，2015：93-102.

[4] 曹 剑，李胜泽.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术的解剖要点和手术技巧[J].现代妇产科进展，2011,20(5)：403-406.

[5] 杨红灵.剖宫产切口瘢痕妊娠不同治疗方法的临床观察[J].中国医学创新，2013,10(32)：29-30.

[6] 陈春林.剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2017,33(4):245-248.

[7] 任 冉.剖宫产切口瘢痕妊娠患者行宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗的临床疗效观察[J].中国妇幼保健,2016,31(23)：4992-4995.

[8] 李翠兰，莫薛唐，唐诗彦，等.瘢痕妊娠人工流产或清宫术中术后大量出血83例处理和预后研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33(2):182-186.

广州市荔湾区妇幼保健院妇科重点专科建设项目(编号:20151217064)

R 719.8

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.29

2017-06-16

2017-08-18)