丁 浩 谢水华

(江西省南昌市第二医院骨一科，南昌市 330003)

·经验交流·

关节镜辅助下两种手术入路治疗后交叉韧带撕脱骨折的疗效比较

丁 浩 谢水华

(江西省南昌市第二医院骨一科，南昌市 330003)

目的探讨关节镜辅助下前入路和后内侧双入路治疗后交叉韧带撕脱性骨折的临床疗效。方法将215例后交叉韧带撕脱骨折患者随机分为试验组110例和对照组105例，分别接受前入路和后内侧双入路关节镜手术治疗。比较两组手术时间、Lysholm评分、并发症等情况。结果试验组手术时间64～91 min，平均79 min，对照组手术时间50～84 min，平均64 min，两组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。试验组Lysholm膝关节功能评分73～82(74.4±5.18分)，对照组为84～96(91.4±5.18分)，两组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论相比于关节镜辅助下前入路修复后交叉韧带撕脱骨折，后内侧双入路治疗策略更为安全有效、操作性更强，值得临床推广。

后交叉韧带；撕脱骨折；关节镜手术入路；疗效比较

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤常见于青壮年，多发于交通事故及高强度运动[1]。流行病学资料显示，不同地区间单纯后交叉韧带损伤发生率存在较大差异，约占膝关节韧带损伤的3%～15%，随着城市化进程的深入，后交叉韧带损伤发生率有增加趋势[2-3]。近年来关节镜技术的不断发展完善，使得关节镜辅助下后交叉韧带撕脱骨折原位重建成为常规疗法。众多学者提出关节镜不同手术入路对治疗后交叉韧带损伤的效果有一定影响，其中前入路和后内侧双入路手术方式的优劣成为运动损伤领域热点话题。本研究利用前入路和后内侧双入路关节镜疗法对215例后交叉韧带撕脱骨折患者进行治疗，取得较好手术效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月至2016年1月我院诊断为后交叉韧带撕脱骨折的215例患者按随机数字表法分为试验组(110例)和对照组(105例)，分别接受前入路和后内侧双入路关节镜治疗。对照组男71例，女34例；年龄19～42(34.0±3.1)岁；试验组男78例，女32例；年龄20～54(37.1±4.2)岁。两组术前疼痛评分、关节活动度、基础疾病和生化指标等情况比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。所有手术由同一位术者完成，同一组护理组进行术后护理。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者充分了解其权利和义务，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄gt;18岁且损伤时间lt;3周的新鲜骨折；②单纯后交叉韧带撕脱骨折；③术前具备一定的活动能力和完全自理能力。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍、出血性疾病；②拟行手术处皮肤条件不佳，感染风险较高；③经MRI检查明确诊断为陈旧韧带损伤；④中途退出研究或随访时间不足6个月者。

1.3 手术方法 患者均采取全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，行常规消毒、铺巾。

1.3.1 对照组 将关节镜镜头于膝关节高位前外侧入路进入，操作器械于前内侧入路进入，对关节腔进行探查清理。关节镜镜头继续经后交叉韧带内侧和股骨内髁间隙插入膝关节后内侧间室进行探查清理。然后在关节线近侧4 cm处做高位后内侧入路，在关节线水平做低位后内侧入路。在高位后内侧入路将刨刀、刮匙深入后内侧室清理骨床。在胫骨结节内侧做3 cm左右纵行切口，在韧带胫骨隧道定位器辅助下于后交叉韧带两侧各植入1枚直径2 mm的克氏针，将其作为导航器械指导4.5 mm钻头钻通骨隧道。2根钢丝连同爱惜邦缝线从高位后内侧入路胫骨前方隧道引入，从前向后缠绕后交叉韧带，从低位后内侧入路将钢丝引出。在骨髓当下2 cm处植入4.5 mm空心钉，预留3 mm勿拧紧，活动膝关节、做抽屉试验，期间将爱惜邦缝线拉紧并固定于空心钉，将螺钉拧紧。见图1。

1.3.2 试验组 按照标准前入路方式，将镜头置入关节腔内以生理盐水清洗关节腔。于胫骨结节前内侧做3 cm纵行切口，将韧带胫骨瞄准器由前外侧入路进入，越过外侧半月板后角，确定骨隧道内外口，其中内口定于后交叉韧带撕脱骨折外缘0.5 cm处，外口定于胫骨结节内下方。然后利用导航针由关节囊外后方穿后外侧室、股骨外髁、横跨后叉韧带止点，最终达后内侧室和股骨外髁，将可吸收缝线沿导航针置入骨隧道内，打结固定骨块。最后在胫骨结节内侧切口内下方与胫骨干近端拧入1枚空心螺钉，预留3 mm勿拧紧。活动膝关节、做抽屉试验，期间将缝线拉紧并固定于空心钉，将螺钉拧紧。见图1。

图1 上半图为关节镜辅助下后内侧双入路行后交叉韧带修复过程；下半图为前侧入路关节镜修复后交叉韧带过程

1.4 术后处置 术后要求所有患者佩戴长腿可调节支具6周，期间鼓励患者活动踝关节，防止深静脉血栓形成。同时要求患者于床上进行股四头肌等长收缩锻炼及直腿抬高试验，维持大腿肌肉力量。6周后开始调节支具角度，初始角度30°，每周增加15°，逐渐增加关节活动度，直至与健侧相同。

1.5 观察指标 观察两组手术时间、Lysholm评分、并发症等情况。

1.6 统计学方法 利用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 试验组手术时间明显少于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。对照组Lysholm评分明显少于试验组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。两组住院费用比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。对照组术后2月VAS评分明显低于试验组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况对比(x±s)

2.2 并发症情况 试验组中出现并发症者6例，其中伤口感染2例、关节僵硬3例、关节不稳1例；对照组患者出现下肢深静脉血栓者3例、伤口感染1例、韧带二次损伤1例、关节僵硬2例。两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P=0.552)。

3 讨 论

后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角，是稳定膝关节的重要结构。传统治疗方法为切开直视下韧带缝合，撕脱骨折块原位重建，但是文献表明后交叉韧带断裂行切开治疗时手术区位于腘窝周围，暴露较为困难，且毗邻重要血管，具有较高的医源性损伤风险[4-5]。此外切开行手术治疗时显露范围有限，手术难度增加，且术后膝关节瘢痕明显，易造成关节粘连、膝关节屈伸功能受限，严重影响患者术后早期锻炼，使得该术式使用逐渐减少[6]。关节镜手术相关器械和技术不断发展趋于成熟，后交叉韧带撕脱骨折的治疗方案也随之丰富。目前多数研究采用关节镜辅助下后侧入路治疗后交叉韧带损伤，虽然该入路较表浅，但是后侧结构较复杂，后交叉韧带胫骨止点附着处在腘窝内，由于后室间隔相对狭小，且毗邻神经血管，操作亦相对困难。近期有学者重新提出前入路行关节镜下后交叉韧带修复，同时指出前入路术中视野宽广，撕脱骨折块术野清晰，显露充分，能够在直视下定位骨隧道内口，减少了因盲区造成医源性损伤的风险，可有效提高手术安全性[7]。

本研究分别对关节镜辅助下前侧入路和后内侧双入路治疗后交叉韧带断裂的临床疗效进行评估。目前较多文献对不同入路治疗后叉韧带损伤进行了深入研究。文献指出，两种手术入路因为适应证选择、术者手术熟练程度、患者疾病特异性等因素造成治疗效果差异较大[8]。Zarychta[9]采用以上两种方式对165例单纯后交叉韧带损伤患者进行治疗，结果发现均能够有效控制患者症状，使其早期回归正常生活；并发症方面后，内侧入路患者出现感染5例，深静脉血栓3例，均高于前侧入路。本研究中，前侧入路在手术时间、膝关节功能和VAS评分方面较后内侧双入路具有明显优势。在并发症方面前侧入路由于切口较少，对腘窝后侧重要结构激惹较少，使得患者感染、血栓发生率较后内侧双入路具有一定优势，与Zarychta研究结果基本一致。此外，术者在手术操作中发现，虽然整体情况下后内侧双入路进行关节镜修复后交叉韧带与前侧入路在医源性损伤方面没有明显差异。但是在一些患者中，由于解剖变异或手术视野不清，在操作过程中由于操作不慎，容易损伤周围组织造成急性出血等情况发生，止血不佳则转为切开止血，进而行韧带修复。因此，严格科学的术前规划、轻柔的术中操作、清晰的手术视野和严格的手术适应证在后交叉韧带损伤修复过程中显得极为重要[10]。

前入路关节镜下修复后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的优势有以下几点：①术野清晰，能够在直视下控制骨折块移动及旋转趋势，利用缝线和螺钉可有效固定撕脱骨折块；②利用膝关节前方切口行手术治疗有利于术后患者护理，避免了因卧床压迫伤口或活动关节对伤口造成剪切应力，有利于伤口愈合；③手术区远离腘窝，降低了因显露和剥离造成医源性损伤的概率。

综上所述，关节镜下前侧入路能够有效治疗急性单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，安全有效、可操作性强，值得临床广泛推广。

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R 683.42

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1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.27

2017-06-12

2017-08-15)