戚 峰 田 叶

(1 黑龙江省大兴安岭地区人民医院普外科，加格达奇 165000；2 黑龙江省加格达奇区人民医院血液透析科，加格达奇 165000)

加速康复外科在老年腹股沟疝无张力疝修补术中的应用价值

戚 峰1田 叶2

(1 黑龙江省大兴安岭地区人民医院普外科，加格达奇 165000；2 黑龙江省加格达奇区人民医院血液透析科，加格达奇 165000)

目的探讨加速康复外科在老年腹股沟疝无张力疝修补术围术期中的应用价值。方法收集2015年9月至2016年12月大兴安岭地区人民医院收治的137例老年腹股沟疝行无张力疝修补术患者的临床资料，其中2016年5月至12月收治的65例患者围术期采用ERAS处理方案，设为ERAS组；2015年9月至2016年4月收治的72例患者围术期采用传统处理方案，设为传统组。比较两组术后并发症、术后康复情况和卫生经济学指标等。结果①术后并发症：ERAS组术后恶心呕吐、切口疼痛与尿潴留的发生率明显低于传统组，差异有统计学意义(Plt;0.01)；而术后切口感染、血清肿/局部血肿、阴囊水肿、复发、暂时性神经感觉异常等并发症的发生率与传统组相当，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。②术后康复情况及卫生经济学指标：术后ERAS组下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、术后住院时间及住院费用等情况均明显优于传统组，差异均有统计学意义(Plt;0.01)。结论加速康复外科应用于老年腹股沟疝无张力疝修补术围术期安全有效，可加快患者术后康复，缩短住院时间，值得推广应用。

加速康复外科；腹股沟疝；无张力疝修补术;老年

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，老年人是该病的高发人群[1]。由于老年人全身代谢功能减退，对手术的耐受能力下降，且多伴有基础疾病，直接影响了老年患者手术创伤后的康复能力及抵抗力，加大了手术风险，且易出现并发症。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是由丹麦外科医师Kehlet[2]于1997年首次提出的全新外科理念。其通过在围术期应用一系列已被循证医学证据证实有效的优化措施，以减少手术应激，降低并发症发生率，加速患者术后康复，缩短住院时间[3]。目前，ERAS已成功应用于结直肠外科、胃肠外科、肝胆胰外科等领域[4-6]。本研究将ERAS应用于老年腹股沟疝无张力疝修补术，以探讨ERAS在该术式围术期中的应用价值，为优化老年腹股沟疝治疗模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年9月至2016年12月大兴安岭地区人民医院收治的137例老年腹股沟疝患者的临床资料，其中2016年5月至12月收治的65例患者围术期采用ERAS处理方案，设为ERAS组；2015年9月至2016年4月收治的72例患者围术期采用传统处理方案，设为传统组。两组性别、年龄、BMI、血清Alb、疝类型、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①年龄≥65岁；②单侧疝。排除标准：①嵌顿疝、绞窄疝；②双侧疝、复发疝；③巨大疝、复杂疝；④合并较严重的基础疾病不能耐受手术者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组围术期处理方案。见表2。

表2 两组患者围术期处理方案

1.3 观察指标 ①术后近期并发症：恶性呕吐、切口疼痛、尿潴留、切口感染、局部血肿及阴囊水肿等；②术后康复情况和卫生经济学指标：下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、住院时间及住院费用；③随访情况：采用门诊和电话方式对患者进行随访，了解复发、暂时性神经感觉异常等远期术后并发症的发生情况。随访至术后2个月。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后近期并发症及随访情况 ERAS组术后恶心呕吐、切口疼痛与尿潴留的发生率明显低于传统组，差异有统计学意义(Plt;0.01)；而术后切口感染、局部血肿及阴囊水肿等并发症发生率与传统组相当，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。137例患者均获得随访，随访时间至术后2个月。随访期间，ERAS组患者的复发、暂时性神经感觉异常发生率与传统组相当，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较 [n(%)]

2.2 术后康复情况和卫生经济学指标 ERAS组下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、术后住院时间及住院费用均明显少于传统组，差异均有统计学意义(Plt;0.01)。见表4。

表4 两组患者术后康复情况及卫生经济学指标的比较 (x±s)

3 讨 论

ERAS是近年来探索并应用于围术期的全新外科理念，是一种涉及外科学、麻醉学、护理学、疼痛学、营养学、康复医学等多学科协作的诊断与治疗模式。其在术前、术中和术后应用一系列优化的处理措施，以减少患者围术期应激反应及并发症，保护器官功能，维护内环境稳定，从而促进患者术后快速康复。目前，ERAS已被应用于多个外科领域，其中在结直肠外科中的应用最为成功[7]，但其在腹股沟疝手术中的应用甚少，效果如何，目前尚不清楚。笔者借鉴ERAS在其他外科领域应用的经验，结合腹股沟疝手术围术期的特点，提出ERAS应用于老年腹股沟疝患者围术期应注意以下几个方面。

3.1 ERAS在术前准备中的作用 ERAS强调术前对患者进行心理辅导及宣传教育，以缓解患者的恐惧和焦虑情绪，从而减轻手术的心理应激反应。长时间禁食禁水使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症的发生率。术前2 h饮用少量碳水化合物饮料可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率，并促进术后肠功能恢复[8]。术前不留置尿管不仅避免异物刺激、减轻心理紧张程度，而且能有效降低尿路感染的发生率。ERAS不主张术前行机械性肠道准备。术前机械性肠道准备会导致患者脱水、电解质紊乱和肠道菌群易位，并有增加术后肠麻痹的风险[9]。

3.2 ERAS在手术操作中的作用 与硬膜外麻醉相比，局部麻醉对患者运动功能及心肺功能影响较小；对胃肠蠕动功能及膀胱括约肌功能几乎没有影响，因此术后恶心呕吐与尿潴留的发生率明显降低，且术后下床活动时间及进食时间不受限制[10]。因此，将局部麻醉应用于老年腹股沟疝手术更符合ERAS理念。微创外科理念也是ERAS的一部分。开放式腹膜前间隙修补术不同于传统的无张力疝修补术，其利用补片在腹膜前间隙覆盖整个耻骨肌孔区域，在不改变局部解剖关系及生理状态的情况下，对耻骨肌孔达到了完全修补，实现了“全腹股沟区”的增强修复，在治疗一种腹股沟疝的同时预防了其他腹股沟疝的发生，是真正意义上的无张力修补[11]。路来社等[12]研究结果显示，开放式腹膜前间隙修补术后阴囊水肿、切口感染、补片感染、尿潴留及复发的发生率与疝环填充式无张力疝修补术相当，而术后疼痛感及异物感则较疝环填充式无张力疝修补术明显减轻。有研究表明，术中低体温可使切口感染及心律失常的发生率显著上升，甚至可导致凝血功能障碍[13]。而术中保温可减轻术后应激反应，有利于减少机体分解代谢，促进患者术后康复[14]。术中过多过快输液可致心功能不全及外周组织水肿发生率增加。老年患者多伴有心肺功能减退，故术中应严格控制输液量及输液速度。

3.3 ERAS在术后康复中的作用 疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可制约患者术后早期下床活动而延长住院时间，阻碍术后康复。因此，疼痛治疗是ERAS的重要组成部分。与传统镇痛模式相比，多模式镇痛及非甾体抗炎药的应用不仅提高了术后镇痛效果，而且减少了阿片类药物的剂量，降低了不良反应，达到最大的效应与不良反应比[15]。ERAS鼓励患者早期下床活动，以减少术后肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率，同时促进胃肠道功能恢复。术后早期进食不但可以促进胃肠蠕动、降低分解代谢、保护肠黏膜屏障及预防肠源性感染，而且可以提前停止静脉输液、节省医疗费用。

本研究将ERAS应用于老年腹股沟疝无张力疝修补术，ERAS组术后恶心呕吐、切口疼痛与尿潴留的发生率明显低于传统组；而术后切口感染、局部血肿、阴囊水肿、复发及暂时性神经感觉异常等并发症的发生率与传统组相当，提示ERAS可有效降低术后并发症的发生率。ERAS组下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、住院时间及住院费用均明显少于传统组，ERAS在加速患者术后康复、缩短住院时间、降低医疗费用等方面作用明显。因此，笔者认为，老年腹股沟疝无张力疝修补术围术期应用ERAS是安全、经济、有效的，值得临床推广应用。

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Applicationvalueofenhancedrecoveryaftersurgeryinperioperationoftension-freehernioplastyinelderlypatientswithinguinalhernia

QIFeng1，TIANYe2

(1DepartmentofGeneralSurgery，thePeople'sHospitaloftheGreaterKhinganRange，Jiagedaqi,Heilongjiang165000，China；2DepartmentofHemodialysis，thePeople′sHospitalofJiagedaqiDistrict，Jiagedaqi,Heilongjiang165000，China)

ObjectiveTo investigate the application value of fast-track surgery in perioperation of tension-free hernioplasty in elderly patients with inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 137 elderly patients with inguinal hernia who underwent tension-free hernioplasty in the People′s Hospital of the Greater Khingan Rang from September 2015 to December 2016 were collected．Sixty-five patients from May to December 2016 were treated with ERAS planning during perioperation, and were enrolled as ERAS group. Seventy-two from September 2015 to April 2016 were treated with traditional perioperative management, and were enrolled as traditional group．The incidence of complications, postoperative recovery and medical economics indices were compared between the two groups.Results(1)Postoperative complications：The incident rates of nausea and emesis，incision pain and uroschesis were significantly lower in the ERAS group compared with the traditional group (Plt;0.01).There were no significant differences in the incident rates of incision infection，seroma/hematoma，hydrocele，relapse and temporary nerve paresthesia between the two groups (Pgt;0.05).(2)Postoperative recovery and medical economics indices：duration for ambulation, anus exhaust and food intake，hospital stay and hospitalization cost in the ERAS group were obviously superior to those in the traditional group (Plt;0.01).ConclusionApplication of ERAS to perioperation of tension-free repair in elderly patients with inguinal hernia is safe and effective，can accelerate the postoperative recovery of patients and shorten the hospital stay, and is worthy of promotion and application.

Enhanced recovery after surgery; Inguinal hernia; Tension-free hernioplasty; Elderly

R 656.2+1

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.20

2017-06-24

2017-08-20)