徐 瑾 李卫红 陈国斌

(广东省深圳市妇幼保健院妇科，深圳市 518028)

宫腔镜下微型剪刀分离手术治疗不同程度宫腔粘连的疗效分析

徐 瑾 李卫红 陈国斌

(广东省深圳市妇幼保健院妇科，深圳市 518028)

目的比较宫腔镜微型剪刀分离手术与宫腔镜电切分离手术治疗不同程度宫腔粘连的疗效。方法将138例宫腔粘连患者随机分为剪刀分离组和电切分离组，观察其手术效果、粘连分类评分、术后子宫内膜增长厚度、手术时间、术中出血量、膨宫液出入量差等指标。结果两组有效率、宫腔粘连评分差、术后内膜增长厚度、膨宫液出入量差比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。剪刀分离组手术时间、术中出血量均多于电切分离组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。对于中度宫腔粘连，电切组宫腔粘连评分差、术中出血量少于剪刀分离组；对于各种程度的宫腔粘连，电切组手术时间均短于剪刀分离组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。对于其余指标，不同粘连程度、不同组别间比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。结论宫腔镜微型剪刀分离手术治疗宫腔粘连的疗效与电切分离术相当，但手术时间长于电切分离术；中度宫腔粘连用微型剪刀分离可改善宫腔粘连分类评分。

宫腔粘连；宫腔镜；电切术；剪刀分离术；疗效

宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，是宫腔或宫颈管内膜创伤致瘢痕性愈合后瘢痕形成的粘连封闭部分或全部宫腔，使宫腔形态异常，子宫内膜功能降低，可引起发月经过少、闭经、不孕、复发性流产、前置胎盘等并发症，严重影响妇女的生殖健康[1]。宫腔粘连的治疗目标是恢复宫腔形态，促进内膜生长，改善妊娠结局。因此，在宫腔镜下分离粘连过程中如何尽量保护残存内膜是预防粘连术后复发的重要问题。目前宫腔镜下分离粘连的方法有剪刀分离和电切分离。本研究对两种方法分离不同程度宫腔粘连的疗效进行比较，探讨其疗效及优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2016年12月收治的宫腔镜确诊为宫腔粘连的育龄期妇女138例为观察对象，纳入及排除标准参考文献[1]。根据随机数字表法将患者分为剪刀分离组(70例)和电切分离组(68例)。两组患者的年龄、孕次数、人流次数、月经周期及宫腔粘连程度分别为：剪刀分离组年龄(27.77±2.71)岁，孕次数为(1.5±0.7)次，人流次数(1.3±0.6)次，月经周期(29.2±24.0)d，宫腔粘连轻度、中度、重度例数分别为23、28、29例；电切分离组年龄(28.22±3.19)岁，孕次数(1.6±0.7)次，人流次数(1.3±0.5)次，月经周期(30.0±2.4)d，宫腔粘连轻度、中度、重度例数分别为22、27、19例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准同意后进行临床观察。

1.2 术前准备 术前详细询问病史，完善常规检查，B超测量子宫内膜厚度，治疗生殖道各种感染。月经干净后3～7 d入院手术，手术当天6 ∶00AM给予阴道塞米索前列醇400 μg软化宫颈。

1.3 手术器械 采用Olympus和Karlstroz公司生产的5.5 mm和6.5 mm带有操作孔的宫腔检查镜，以及Olympus公司可旋转的宫腔镜电切镜；检查镜使用微型剪刀，电切镜使用相应配套的双极电切针。

1.4 手术方法 采用静脉全麻，置入窥器，消毒宫颈及阴道，探针探宫腔深度，如电切分离则扩张宫颈至10F扩条，剪刀分离则宫颈扩张至6.5F扩条。将膨宫压力设定为100～120 mmHg，流速设定为150～300 ml/min。不同组别选择电切或者剪刀分离粘连，置入宫腔镜检查。对于中度以上粘连则术中经腹部B超监测指导操作。宫腔粘连分离至宫腔形态恢复正常，术中放置“O”型环，中度及重度宫腔粘连则放置“O”型环+INTERCEED防粘连膜，INTERCEED包裹“O”型环。术后口服头孢拉定0.5 g，3次/d，连用3 d；如头孢过敏则给予罗红霉素150 mg，2次/d，连用3 d。

1.5 术后处置 术后当天即给予戊酸雌二醇人工周期治疗，轻度宫腔粘连者4.0 mg/d，中度粘连者6.0 mg/d，重度粘连者9.0 mg/d，连用21 d；其中最后7 d加地屈孕酮10.0 mg/d，连用3周。人工周期结束后月经干净3～7 d行第二次宫腔镜检查。

1.6 观察指标 观察并比较两组术后内膜增长厚度(第二次宫腔镜前B超测内膜厚度-第一次宫腔镜术前B超测内膜厚度)、宫腔粘连评分差(第一次宫腔镜下评分-第二次宫腔镜下评分)、手术时间、手术出血量、术中膨宫液出入量差等。疗效判断：治愈：宫腔形态正常，宫腔镜下见双侧输卵管开口；好转：宫腔形态基本正常，宫腔镜下未见一侧或双侧输卵管开放；无效：术后宫腔再粘连，二次宫腔镜检查分类评分与第一次无明显变化；有效：为治愈和好转的总和。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本的t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 剪刀分离组70例，治愈和好转共63例，有效率为90.0%(63/70)，其中3例重度宫腔粘连者因粘连致命中途改用电切分离；电切分离组68例，有效率为92.6%(63/68)，两组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。两组宫腔粘连评分差、术后内膜增长厚度、膨宫液出入量差比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。剪刀分离组手术时间、术中出血量均多于电切分离组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较 (x±s)

2.2 不同粘连程度的效果比较 对于轻度宫腔粘连，两组有效率、宫腔粘连评分差、术后内膜增长厚度、膨宫液出入量差、术中出血量比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，而两组手术时间比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。对于中度宫腔粘连，两组有效率、术后内膜增加厚度、膨宫液出入量差比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)；但两组宫腔粘连评分差、手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。对于重度宫腔粘连，两组有效率、宫腔粘连评分差、术后内膜增加厚度、术中出血量、膨宫液出入量差比较，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)；而两组手术时间比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 两组不同程度宫腔粘连的分离疗效比较

注：与剪刀组相比，*Plt;0.05。

3 讨 论

宫腔粘连是子宫内膜基底层损伤导致的纤维化病变，宫腔粘连的病因与刮宫、感染、药物腐蚀、年龄及遗传等有关，其中90%以上的宫腔粘连与妊娠期刮宫有关[2]。子宫内膜基底层受损引起子宫内膜瘢痕修复，从而导致宫腔肌壁和(或)宫颈管的部分或全部闭锁，可引起发月经过少、闭经、不孕、复发性流产、前置胎盘等并发症，严重影响妇女的生殖健康[2]。宫腔粘连造成宫腔形态异常，子宫内膜功能降低，干扰受精卵着床及植入，引起不孕不育及产科相关严重并发症。李红英等[3]对2 003例不孕症患者行宫腔镜检查发现，IUA在继发不孕症中的发生率高达60%。宫腔粘连不仅严重干扰了生育功能，还会给家庭带来不和谐，给患者造成严重的心理负担。如何预防和治疗宫腔粘连是目前研究的热点，宫腔镜下分离粘连结合术后口服大剂量雌激素、宫内放置节育器和(或)INTERCEED防粘连膜等辅助治疗是目前宫腔粘连的主要治疗方法，但是对于中重度宫腔粘连，目前效果欠佳。研究报道宫腔粘连术后中度宫腔粘连复粘率为40.0%，重度粘连复黏57.1%[4]。因此，如何减少宫腔粘连术后的复粘率是临床上亟待解决的难题。

宫腔粘连的治疗目标是恢复宫腔形态、促进子宫内膜生长、恢复生育功能。宫腔镜手术是目前治疗宫腔镜粘连的标准术式，术后辅以大剂量雌激素可促进内膜生长[5]。宫腔镜电切术可准确快速分离宫腔粘连，尤其是致密粘连组织，其分离效果明显好于剪刀分离，但对子宫内膜及周围组织存在热损伤，尤其是对残存内膜组织的热损害，术后炎症反应、肉芽组织增生、组织纤维化可引起宫腔瘢痕形成及粘连再发。宫腔镜微型剪刀分离粘连可避免子宫内膜热损伤，且无热损伤所致瘢痕形成，不破坏正常子宫内膜组织；但其缺点是无法分离致密的粘连，重度粘连的患者选择微型剪刀分离粘连的失败率高。

本研究共入选138例患者，其中电切组有效率为92.6%，与高梅、沈化及等[6-7]报道相一致。两组宫腔粘连评分差、术后内膜增长厚度、术中膨宫液出入量差均相近，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。但剪刀分离组手术时间和术中出血量明显高于电切分离，差异有统计学意义(Plt;0.05)，这可能与剪刀分离粘连组织速度慢且无电凝止血功能有关。因此，微型剪刀分离宫腔粘连是安全有效的，但手术过程中需注意手术操作时间，手术时间过长可增加手术风险。本研究按粘连程度分为轻、中、重三组，发现在中度宫腔粘连中，剪刀分离组宫腔粘连评分差明显优于电切分离组，而对于轻度粘连和重度粘连则无明显区别，这可能与微型剪刀分离粘连不损伤残存内膜的保护有关，更有利于术后内膜的生长，促进宫腔的修复。而对于重度粘连者，微型剪刀分离致密粘连可能失败而需要改用电切分离，两组的手术效果相当，但剪刀分离组手术时间明显长于电切分离组，这给分离粘连增加了手术风险的可能性。

本研究结果显示，微型剪刀分离宫腔粘连的分离效果与电切分离相当，但剪刀分离组手术时间明显长于电切分离组，对于中度宫腔粘连患者微型剪刀分离术能改善宫腔粘连评分。

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Efficacyofhysteroscopicdissectionusingmicroscissorforintrauterineadhesionwithdifferentdegrees

XUJin,LIWeihong,CHENGuobin

(DepartmentofGynecology,WomenandChildHealthHospitalofShenzhen,Shenzhen,Guangdong518028,China)

ObjectiveTo compare the efficacy between hysteroscopic dissection using micro scissor and hysteroscopic electrodissection for intrauterine adhesion with different degrees.MethodsA total of 138 patients with intrauterine adhesion were randomly divided into micro scissor group and electrodissection group. The surgical efficacy, score of adhesion classification, the increased thickness of postoperative endometrium, operation duration, intraoperative blood loss, the difference between distention fluid intake and output were observed.ResultsThere were no significant differences between the two groups in the effectiveness rate, the difference between the first and the second intrauterine adhesion scores, the increased thickness of postoperative endometrium, the difference between distention fluid intake and output(Pgt;0.05). The operation duration and intraoperative blood loss of the micro scissor group were longer or more than those of electrodissection group(Plt;0.05). For the moderate intrauterine adhesion, the difference between the first and the second intrauterine adhesions scores and intraoperative blood loss in the electrodissection group were less than those of the micro scissor group(Plt;0.05). For the cases of intrauterine adhesion with various degrees, the operation duration of the micro scissor group was less than that of the electrodissection group(Plt;0.05),but there were no significant differences in the other indices between the two groups(Pgt;0.05).ConclusionFor the intrauterine adhesion, the hysteroscopic dissection using micro scissor can achieve a similar efficacy as electrodissection, but prolongs the operation duration compared with electrodissection. Operation using micro scissor can improve the score of intrauterine adhesion classification in the case with moderate intrauterine adhesion.

Intrauterine adhesion; Hysteroscope; Electrotomy; Dissection using scissor; Efficacy

R 711.74

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.12

2017-06-13

2017-08-12)