李兆宝 黄明勇 罗 君 何 松

（湖北医药学院附属随州医院疼痛科，随州441300）

丁丙诺啡透皮贴联合射频治疗老年带状疱疹后神经痛疗效研究*

李兆宝 黄明勇 罗 君 何 松△

（湖北医药学院附属随州医院疼痛科，随州441300）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是水痘-带状疱疹病毒感染人体后遗留的最常见的并发症之一，多见于老年人和免疫力低下的人群。据报道，在60岁或以上的人群中PHN的发生率接近为50%[1]。顽固的疼痛严重影响老年患者的生活质量。PHN的治疗目前多采用神经调控技术和药物联合治疗[2]。近年，阿片类药物逐渐应用于PHN的治疗[3]，但丁丙诺啡透皮贴应用于PHN的治疗临床报道较少。本研究采用丁丙诺啡透皮贴联合背根神经节脉冲射频治疗老年带状疱疹后神经痛，旨在观察丁丙诺啡透皮贴对老年带状疱疹后神经痛患者疗效的影响，现报道如下。

方 法

1. 一般资料

选取2015年1月至2016年11月在随州市中心医院疼痛科诊断为PHN的老年患者共计80例。所有患者符合以下标准，并按顺序登记。本研究已获随州市中心医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

纳入标准：①胸腰段带状疱疹后神经痛，病程＞3月，视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) ＞5分，年龄＞ 60岁。②能够按时随访。③近期未使用阿片类药物。

排除标准：①肿瘤、结核、骨质疏松胸腰椎压缩性骨折。②严重心肺疾病不能耐受微创手术者。③精神疾病、认知障碍者。④凝血功能异常、感染性疾病。⑤不能使用透皮贴患者。⑥阿片类药物过敏者。

2.治疗方法

（1）分组

按照随机数字表法，将纳入的80例患者随机分为试验组和对照组，每组各40例患者。对照组接受背根神经节脉冲射频和加巴喷丁口服治疗，试验组接受背根神经节脉冲射频、加巴喷丁口服和丁丙诺啡透皮贴外贴治疗。两组患者性别、 年龄、病程、 病变部位、合并症等比较差异均无显著性意义（见表1）。

（2）治疗方法

背根神经节脉冲射频：患者俯卧位，CT定位寻找责任背根神经节所在的椎间孔，确定进针路线；常规消毒、局麻，取射频针（胸段采用10 cm、腰段采用15 cm）在CT引导下沿计划进针路线进行穿刺，针尖紧贴椎板外侧缘到达相应的脊髓背根神经节(DRG)所在的椎间孔内；CT再次平扫且三维重建确认穿刺针位于椎间孔内，回抽未见血液及脑脊液。接射频仪，2 Hz测试运动，50 Hz测试感觉，0.4 V能复制出原有异感；选择脉冲参数：2 Hz，脉宽20 ms，治疗温度42℃，每个周期120 s，持续2个周期。

（3）药物治疗

加巴喷丁胶囊（商品名派汀，江苏恒瑞生产，规格0.3 g/粒）口服：第1天0.3 g晚上口服，第2天0.3 g口服每日2次，第3天0.3 g，口服每日3次，后根据缓解疼痛的需要逐渐增加剂量，至最大每日剂量1.8 g（0.6 g口服日3次），如患者疼痛缓解较好(VAS ＜ 3分)则无需达到最大剂量，如达到最大剂量时，患者VAS评分＞ 4分，剂量也不再增加。

丁丙诺啡透皮贴（商品名若思本，德国LTS生产，萌蒂公司分装，5 mg/贴）：贴在患者锁骨下或三角肌处，7日/贴，连续使用1月后停用。

表1 研究对象一般情况(±SD, n=40)

表1 研究对象一般情况(±SD, n=40)

试验组 对照组男/女 18/22 15/25年龄（岁） 65.8±1.2 67.4±0.6病程（月） 6.5±0.2 5.8±0.4病变部位 胸段24 胸段22腰段16 腰段18合并症(例) 糖尿病12 糖尿病10类风湿性关节炎5 类风湿性关节炎4红斑狼疮3 红斑狼疮2其它5 其它4无15 无20

（4）治疗方法选择：对照组采用背根神经节脉冲射频、加巴喷丁口服治疗；试验组在对照组基础上加用丁丙诺啡透皮贴治疗。

3.观察指标

（1）视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)：比较试验组和对照组在治疗前以及治疗后第1周、治疗后第1月、治疗后第3月、治疗后第6月的VAS评分。

（2）生命质量评价量表(SF-36)[4]：采用生命质量评价量表，评价试验组和对照组在治疗前以及治疗后第6月的生命质量。所有问卷均有同一人完成并分析。

（3）并发症和不良反应：统计背根神经节脉冲射频过程中出现的并发症：气胸和神经损伤例数；统计药物不良反应：嗜睡、头晕、外周水肿、恶心、便秘等例数。

（4）不同时间节点加巴喷丁使用量：观察并统计试验组和对照组在治疗后第1月、治疗后第3月、治疗后第6月加巴喷丁的使用量。

4.统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料数据用均数±标准差(±SD)表示，两组均数的比较采用t检验，率的检验采用X2检验。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1. VAS评分：两组患者治疗后各个时间点VAS评分较治疗前均显著降低(P＜ 0.05)，治疗后各个时间点两组间VAS评分比较有显著性差异(P＜ 0.05,见表2)。

2. 生命质量评分：两组患者治疗后6月生命质量评分较治疗前均显著升高(P＜ 0.05)，治疗后6月两组间生命质量评分比较有显著性差异(P＜ 0.05, 见表3)。

3. 并发症和不良反应：两组患者并发症和不良反应组间比较无显著差异（见表4）。

4. 加巴喷丁用量：治疗后1月、治疗后3月、治疗后6月试验组的加巴喷丁用量较对照组显著性降低（P＜ 0.05, 见表5）。

表2 两组患者治疗前、后VAS评分比较(±SD)

表2 两组患者治疗前、后VAS评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与对照组比较

治疗后1周 1月 3月 6月对照组 6.75±1.84 3.64±0.61* 2.60±0.47* 3.23±1.03* 3.05±0.96*试验组 6.81±0.63 2.30±1.32*# 1.54±0.32*# 1.35±0.46*# 1.65±0.45*#组别 治疗前

表3 两组患者治疗前、后生命质量评分比较(±SD)

表3 两组患者治疗前、后生命质量评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与对照组比较

试验组治疗前 治疗后6月 治疗前 治疗后6月躯体活动功能(PF) 34.7±10.8 60.4±9.2* 35.2±9.6 73.6±11.4*#躯体功能对角色功能的影(RP) 31.6±7.1 59.2±11.7* 28.3±6.4 76.9±4.3*#躯体疼痛(BP) 42.6±5.4 63.8±4.8* 43.4±9.6 80.6±14.1*#健康总体自评(GH) 36.4±6.2 60.4±1.8* 35.9±11.7 75.6±11.4*#活力(VT) 40.1±9.8 62.5±7.9* 39.8±7.4 80.4±11.8*#社会功能(SF) 41.1±4.9 63.8±11.5* 40.9±9.8 84.6±1.4*#情绪对角色功能的影响(RE) 39.9±7.8 68.7±9.2* 39.7±11.4 85.4±4.3*#心理功能(MH) 38.7±11.4 70.2±5.6* 39.9±7.9 82.7±11.4*#项目 对照组

表4 两组组患者并发症和不良反应发生情况（n = 40）

表5 两组患者加巴喷丁用量比较（mg）

讨 论

带状疱疹后神经痛是水痘带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)侵犯人体导致皮肤损伤愈合后仍持续存在的自发性疼痛和异常性疼痛，是一种神经病理性疼痛[5]。目前其发生机制仍不十分明确。普遍认为，当针对VZV的细胞介导的免疫(CMI)降低时，病毒在脊髓背根神经节(DRG)和颅脑感觉神经节中复制，并且随后沿着外周神经扩散到皮肤，后期导致DRG中γ-氨基丁酸(GABA)抑制神经元的丧失、C纤维的重复放电、外周伤害感受器的激活，引起中枢和外周神经系统的敏化[6]。外周和中枢神经系统的敏化产生自发性疼痛，异常性疼痛和痛觉过敏[7]。

PHN的疼痛机制复杂性决定了PHN的治疗方案的多样性。随着神经调控技术的发展，背根神经节的脉冲射频治疗受到重视。脉冲射频可以影响感觉神经ATP的代谢以及离子通道的功能，持续、可逆地抑制C 纤维兴奋性传入，从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用[8]。PRF是PHN镇痛的有效和安全的治疗替代方案[9]。姜开洋[10]等研究了背根神经节脉冲射频术中射频温度和电压对老年带状疱疹后神经痛的疗效。万成福等[11]认为选择性背根神经节双极手动脉冲射频对慢性带状疱疹后神经痛的治疗效果较好，可以安全用于临床。

到目前为止，治疗PHN最好的方案尚未确定。目前PHN的治疗仍以药物为主，主张联合用药加神经调控技术治疗。加巴喷丁作用于电压门控钙离子的α2δ亚基通道，从而减少释放兴奋性神经递质包括谷氨酸，抑制中枢敏化。加巴喷丁不在肝脏中代谢并且以原形通过肾脏排泄。因此，应基于肾功能调整剂量[6]。加巴喷丁常见不良反应包括嗜睡，头晕，外周水肿和共济失调。丁丙诺啡是已知阻断NMDA受体和减少继发于中枢敏化的痛觉过敏的部分μ受体和κ-、δ-受体拮抗剂[12]。作为κ-阿片受体拮抗剂，强啡肽是其内源性配体，因此其可能通过拮抗κ-阿片受体抑制中枢敏化、痛觉过敏[13]。丁丙诺啡常见不良反应主要有头晕、嗜睡、便秘、恶心呕吐等，成瘾性低。丁丙诺啡透皮贴不受胃肠道因素影响，避免了肝脏首过效应，维持恒定的有效血药浓度，具有使用方便，不良反应更低的优点[14]。何颖等[15]认为使用该贴剂治疗慢性中、重度非癌性疼痛患者 ，从低剂量开始 ，治疗1个月内达到良好的止痛效果，生活质量明显改善。这与本研究结果一致。

老年患者用药的安全性、耐受性、舒适性日益受到关注。PHN的患者年龄较大，通常合并有其他慢性疾病，如肾功能不全，因此PHN患者可能更容易受到潜在有害的药物相互作用和与治疗相关的不良反应，这些问题可能会限制PHN治疗的效果[16]。

本研究结果显示,治疗后第1周，治疗组与对照组较治疗前VAS评分和sf-36明显改善，说明在背根神经节使用双极手动脉冲射频治疗能迅速阻断痛觉传导，起到快速镇痛作用。治疗后第1月、治疗后第3月、治疗后第6月VAS评分和sf-36评分治疗组较对照组明显改善，说明丁丙诺啡透皮贴的联合使用显著降低了患者的痛觉过敏，改善了患者的生活质量，长期疗效显著。两组患者并发症和不良反应无显著性差异，说明丁丙诺啡透皮贴联合背根神经节脉冲射频治疗是安全的。治疗后6月试验组加巴喷丁量显著性下降，提示使用丁丙诺啡透皮贴后，可降低加巴喷丁用量，提高患者耐受性，对于老年患者长期用药安全无益大有好处。

综上所述，丁丙诺啡透皮贴联合背根神经节脉冲射频治疗老年带状疱疹后神经痛，疗效好、安全、方便。但本研究样本量较少，需进一步扩大样本量进行观察。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.015

随州市卫生计生委科研项目（2015SMR026）△

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