杨 雪 杨大威 汪梦莉 张名硕 周华成

（哈尔滨医科大学附属第四医院，哈尔滨150001）

微创介入方法处理椎间盘内气泡1例

杨 雪 杨大威 汪梦莉 张名硕 周华成△

（哈尔滨医科大学附属第四医院，哈尔滨150001）

腰椎管内占位病变常刺激或压迫神经，引起腰腿痛症状。占位病变通常包括突出间盘组织、肿瘤、炎症等，但偶有椎管内气体聚集，这种现象称之为真空现象(vacuum phenomenon, VP)。真空现象可位于椎间盘内或存在于硬膜外间隙中，存在于突出椎间盘的气体，由于椎间盘内压力的变化进入椎管，进而产生椎管内积气，椎管内积气大部分不会引起临床症状，且气体会慢慢吸收，偶然的情况气体积聚在神经根周围，且吸收缓慢的会引起类似于椎间盘突出一样的临床症状[1]。本文将报道一例椎管内气体占位处理病例，先用椎管内穿刺治疗腰椎管内积气缓解后复发，后用椎间孔镜技术治疗痊愈，以期为临床治疗提供思路和策略。

方 法

1.一般资料

病人，女，83岁。因“腰腿痛伴行走困难半月余”入院，病人入院前无明显诱因突然出现腰痛伴右下肢疼痛，卧床休息，口服镇痛药物未缓解，来我院检查后以“腰椎间盘突出症”收入住院治疗。既往糖尿病、冠心病多年。右侧髋部骨折术后2年余。体格检查： L3-S1棘突压痛(+)，右下肢直腿抬高试验(+)，加强试验(+)，“4”字试验(-)，骨盆分离及挤压试验(-)，梨状肌紧张试验(-)，右侧膝腱反射减弱，右小腿外侧及足背感觉减退，双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。CT示L4-L5椎间盘及椎管内见“真空”征，硬膜囊前脂肪间隙消失（见图1、2）。该病人诊断为腰椎管内气泡，拟行微创介入治疗。

2.方法

处于L4-5椎体后缘右侧侧隐窝区域的气泡是明确的神经致压物，消除气泡，松解被压迫神经是最根本的治疗方法。根据既往文献报道和我们的临床经验，解决的方案大致有如下4种：①导管松解，把气泡打散，松解神经根；②穿刺针直接刺破气泡；③椎间孔镜下直视下神经根松解；④开放手术治疗。考虑到病人高龄，且病变部位局限，经与病人充分沟通后，决定尝试采用第一种的方法解决。

首先拟通过一个带钢丝的硬膜外导管经骶裂孔入路对气泡进行破坏，以松解神经根。病人推入治疗室，俯卧位，常规消毒铺巾后，1%利多卡因局部麻醉，在放射线引导下调整针尖位置于骶管裂孔内，向L4-5气泡所在位置方向置入带钢丝硬膜外导管，给予造影剂碘海醇1 ml，显示导管位置不佳，经过几次调整，导管仍然无法达到气泡位置，遂放弃骶管穿刺。仔细核对术前CT检查结果后决定直接对气泡进行穿刺减压。俯卧位，常规消毒铺巾局部麻醉，选择 L4-L5右侧椎间孔，放射线下穿刺针经椎间孔入路到达病灶位置（见图3、4），拔针，回吸，未见明显气体吸出，但病人自觉下肢疼痛症状明显缓解，病人无不适主诉安返病房。治疗后3天，病人右下肢放射痛缓解约80%，查体直腿抬高试验左右侧无明显差异。日常活动不受影响。遂允许病人出院观察。半月余后病人疼痛复发。复查腰椎CT显示(见图5、6)，原有椎管内气泡略有缩小，但未达到完全消除气泡的治疗预期。考虑目前症状仍是气泡未完全消失所致，要想彻底解决问题，需要进行明视下神经根松解，于是决定采用椎间孔镜技术进行治疗，经椎间孔入路，将工作套管置于椎间孔区域，L4-5水平椎管腹侧，达气泡位置，明视下进行了神经根松解（见图7、8），但镜下未见到明确的气泡囊壁。术中病人原有症状消失，直腿抬高试验显示神经根活动度良好，遂结束手术。

结 果

术后观察3天，原有症状完全消失，病人无不适主诉，出院观察，拟1月后进行术后影像学复查。目前已经术后3月余，随访病人未复发，完全恢复至患病前状态。但病人不同意再次复查，因此孔镜术后影像学资料缺失。

讨 论

虽然间盘或椎管内真空现象（VP）比较常见报道，但椎管内气泡导致的神经根压迫和并产生神经根性症状的报道却很少。真空现象这一发现在1910年由Fick所描述[2]。Magnusson[3]第一次报道了椎间盘内的这一现象，并描述其为“真空椎间盘”。他推测随着年龄的增长，椎间盘纤维环变性，髓核逐渐脱水、干燥、弹性丧失、产生裂隙，当裂隙不断变大遂产生负压，使周围软组织中细胞外液的气体逸出进入该裂隙从而产生间盘真空现象。椎间盘内气体还可由于椎间盘内压增加，通过椎间盘裂隙进入椎管而不伴髓核突出，因椎管内缺少对气体再吸收的血管网，气体积聚可持续存在，进而产生对神经根的压迫[4]。VP常见于椎间盘退行性疾病，同时也与感染、创伤、脊柱注射以及代谢性疾病有关[5～8]。

刘延青等[9]曾报道经骶裂孔硬膜外前间隙置管注药是是治疗腰椎间盘突出症一行之有效的方法，其优点是导管在硬膜外前间隙接近椎间盘突出部位，并可上下移动，适用于治疗不同分型的腰椎间盘突出的病人。鉴于此方法的优点本例中我们首先通过骶裂孔硬膜外置管，但多次调整穿刺针位置，导管位置仍不理想。失败的原因可能是多方面的，①从骶管到靶点路途较远；②导管的方向不可控，使用朴庆佑教授的导管技术可能会更好[10]；③椎管内结构的复杂性。

Kevin[11]等人研究报道了一例经皮椎间盘穿刺成功治疗腰椎气体所致突出压迫神经的病例。作者首先使用经椎间孔硬膜外类固醇注射的方法进行治疗，但是病人症状缓解轻微；后发现椎间盘气泡与椎间孔相通，采用经皮腰椎间盘穿刺，病人疼痛得到直接和持续的减轻，从而避免了外科干预。在治疗后2月随访，MRI显示真空椎间盘突出的大小显著减少。而在本病例中，经过该方法治疗后病人诉腰及右下肢疼痛减轻。但术后CT示气泡缩小1/3左右。病人治疗后不久腰腿痛复发。穿刺抽吸空气是治疗方法之一，但是有复发的可能。一些作者强调要完整切除气泡囊壁才能有效预防气体再次聚集。简单的通过穿刺抽吸空气，不会破坏囊壁，空气会再次聚集在此处[12,13]。本例病人术后半月余再次复发可能与此有关。

图1 CT示L4-L5椎间盘及椎管内见“真空”征，硬膜囊前脂肪间隙消失

图2 椎管内右侧侧隐窝处气泡，挤压右侧L5神经根

图3 正位像 示放射线引导下穿刺针经椎间孔入路到达病灶位置

图4 侧位像 示放射线引导下穿刺针经椎间孔入路到达病灶位置

图5 CT 示L4-L5椎间盘及椎管内见“真空”征，硬膜囊前脂肪间隙消失，气泡较穿刺前略微减小，气泡被打散

图6 椎管内右侧侧隐窝处气泡仍然存在，压缩右侧L5神经根

图7 侧位像工作套管位置

图8 正位像工作套管位置。放射线引导下工作套管置于椎间孔区域，L4-5水平椎管腹侧，达气泡位置。进行明视下气泡清除，神经松解

椎间孔镜技术是脊柱微创领域中被视为完全微创的治疗方法，主要用于治疗腰椎间盘突出症。与传统的开放性手术相比，有住院时间短，下床早、功能恢复早，术后疼痛感轻，对骨、肌肉和韧带的损伤小等优点。与各种椎间盘介入方法（如射频、臭氧、胶原酶）相比，是明视手术，对神经根松解更彻底。本例病人手术结束至今已3月余，下肢各项功能恢复正常，本例手术取得成功。遗憾的是本次手术资料留取不全，没有留下术中气泡挤压处神经被完全松解的图片，同时由于病人原因，孔镜术后的影像学资料一直无法获得。

目前关于椎间孔镜技术的安全性和有效性已达成广泛共识，但是国内应用该技术治疗椎管内积气的病例尚未报道。该病人的长期疗效仍需进一步随访，但本例的治疗经验为治疗椎管内积气提供了思路和策略。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.019

△通讯作者 zhouhuacheng@163.com