张明亮，高 山

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗前后早期外周血中血小板因子4及Toll样受体4水平变化①

张明亮，高 山

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：探讨对于冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗前后外周血中血小板因子4(PF4)及Toll样受体4(TLR4)浓度变化及其临床意义。方法：将85例PCI患者随机分为4组，分别是置入一枚支架组32例，置入两枚支架组23例，置入三枚支架组7例。对照组23例，为冠状动脉造影正常患者。用ELISA法检测二者在介入前后的浓度。结果：在PCI手术后，PF4浓度即刻较术前下降，随后逐渐升高，术后24h达到峰值。其中置入三枚支架组PF4浓度在术前及峰值水平均较其他两组最高，置入一枚支架组水平是最低的，置入两枚支架组位于二者之间，对照组PF4在手术前后无明显变化。结论：PF4和TLR4水平在PCI前后有动态改变，可能与内皮损伤有关，心脏支架的数量与术后造成的血小板激活及内皮损伤呈正相关。

PF4；TLR4；冠心病

冠状动脉内支架植入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是经皮冠状动脉介入治疗的一种重要方法。在临床应用20多年来，正逐渐发展成为一种成熟的冠心病治疗方法，为冠心病患者带来了巨大的福音，但PCI手术的一些负面的影响仍然值得我们继续去重视及研究，如何有效治疗治疗冠心病已以为我们面对的重要课题[1]。这些负面的影响机制涉及到血小板活化血栓形成，平滑肌细胞(smooth muscle cells，SMC)增殖、迁移，局部的炎症反应、各种细胞因子的释放等方面。Toll样受体作为介导天然免疫与炎症反应的主要模式识别受体，其识别内、外源性的配体后通过激活核因子-кB途径诱导一系列炎症因子参与动脉粥样硬化的发生与发展[2]，Gibson等研究提示：在动脉粥样硬化患者中TLR4的表达水平较正常人有显著的升高，TLR4在刺激血管平滑肌细胞增殖方面具有重要的影响[3]。PF4是血小板活化及血栓形成过程的一种重要标志物。研究表明：PF4 可能通过上调TLR4影响细胞基质重建，在血管平滑肌细胞的增殖、迁移发挥重要作用[4]。但关于PCI治疗是否对血小板因子4和Toll样受体4的表达情况造成影响以及这种影响是否对血管内皮损伤具有作用，尚未见报道。本研究拟通过测定在PCI治疗前后外周血中的PF4、TLR4浓度变化水平来进一步了解PCI前后血小板活性变化及SMC增殖、迁移的起始变化及局部的炎症反应。本文的研究为PCI前后的预防性治疗提供一种新途径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015-09～2016-04在我院导管室行PCI术的85例患者为实验对象，年龄48～76岁，平均(55±1.2)岁；其中，置入一枚支架组32例，置入两枚支架组23例，置入三枚支架组7例，对照组23例。为冠状动脉造影正常患者，各组之间在性别，年龄等基本情况上无显著差别，不具有可比性。

1.1.1 入选标准

冠心病的确诊参照第8版《内科学》冠心病诊断标准，选取的患者均为初步诊断为冠心病，所有患者常规给予：口服阿司匹林肠溶片，100mg每天一次；瑞舒伐他汀钙，10mg每晚一次；氯吡格雷片75mg每天一次；行冠脉造影检查，血管狭窄程度≥75%，且患者自愿接受支架置入治疗。

1.1.2 排除标准

最近行手术治疗及有外伤史；有严重肝、脑、肾等功能损害；存在感染、风湿及恶性肿瘤者；既曾经行主动脉夹层支架治疗，肾血管狭窄行肾血管支架治疗，外周血管病行支架治疗等患者。

1.2 方法

实验组于术前，术后即刻，24h，48h，72h取外周静脉血4mL；对照组于术前及术后抽取外周静脉血4mL。分别加入到一次性真空采血管中，3000r/min离心10min，离心后将血清分装到Ep管中，-80℃冰箱保存待测。然后分别应用酶联免疫试剂盒(ELISA技术)检测两个因子的浓度[5]。显色后于酶标仪上分别测出二者的吸光度，并最终计算出样品浓度。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包统计数据，所得实验数据均以均数±标准差表示，多样本均数比较及两两比较，方差采用P值检验，方差不齐采用Dunnett T3检验进行分析。

2 结果

2.1冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗前后外周血中PF4浓度变化

冠心病患者与手术治疗前相比，手术后即刻外周血中PF4浓度降低，此后开始升高，24h达高峰，然后开始回落，在72h基本回落到术前的水平。且随着置入支架的数量的增加PF4浓度也随着增加，三枚支架组浓度最高，对照组无明显变化。

表1 患者经皮冠状动脉介入治疗前后外周血中PF4浓度变化

*与对照组相比较P<0.05，△与一枚支架组比较P<0.05，▲与二枚支架组比较P<0.05。

2.2冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗前后外周血中TLR4浓度变化

分别测定在术前、术后0h、24h、48h、术后72h，手术后即刻外周血中TLR4浓度下降，此后开始升高，在48h达到高峰，此后开始回落，但回落幅度略缓慢，且随着置入支架的数量的增加TLR4浓度也随着增加，三枚支架组浓度最高，对照组无明显变化。

表2 患者经皮冠状动脉介入治疗前后外周血中TLR4浓度变化

*对照组相比较P<0.05，△与一枚支架组比较P<0.05，▲与二枚支架组比较P<0.05。

3 讨论

单纯经皮血管内成形术(PTCA)已经开始了研究药物洗脱支架置入等高精尖技术的综合应用，使PCI术后患者支架内血栓形成及再狭窄率大大的降低了。但在PCI手术过程中对血管内膜的损伤及对斑块的稳定性的破坏仍然存在，仍然需要我们不断的研究来进一步降低这种负面的效应。

PCI置入术是一种有创性操作，术中会对血管造成机械性的刺激及损伤，这种持续性刺激及损伤能激活内皮细胞，血小板，单核巨噬细胞，血管平滑肌细胞，中性粒细胞，淋巴细胞等，引起机体和血管发生急性和慢性的炎症反应，合成一系列炎症因子，包括C反应蛋白，基质金属蛋白酶，白细胞介素1、6、8，肿瘤坏死因子，粘附因子等，诱发炎症反应，促进白细胞及血小板在内皮下的黏附和聚集，并使血管平滑肌细胞由收缩型转化为合成型，使其从中膜向内膜迁移增生以及细胞外基质合成，最终导致血管再狭窄[6]。而研究显示：Toll样受体作为介导天然免疫与炎症反应的主要模式识别受体，其识别内、外源性的配体后通过激活核因子-кB途径诱导一系列炎症因子参与动脉粥样硬化的发生与发展[2]，Gibson等研究提示：在动脉粥样硬化患者中TLR4的表达水平较正常人有显著的升高，TLR4在刺激血管平滑肌细胞增殖方面具有重要的影响[3]。本实验结果显示在PCI术后0h一过性下降，24～48h开始升高，48h达到高峰，此后开始降低，且随着支架放置数量的增多，Toll样受体4的水平也随之上升，这种结果与PCI术后Toll样受体4水平发生改变，从而加重炎症反应，在这一过程中Toll样受体4起到关键作用。

同时，PCI造成血管内皮的损伤使内膜下基质暴露血流中，诱发了凝血反应，造成血小板的活化聚集，最终导致了血栓的形成。血小板因子4作为血小板激活后α颗粒分泌的两种重要蛋白之一，能直接反应血小板的活化程度[7]，本实验系统显示了PCI前后血小板活性的改变，揭示了在PCI术中造成的血管内膜损伤及刺激所造成的炎症反应，对血小板的影响。冠心病患者PF4水平在术后0h较术前下降，此后开始升高，24h达高峰，以后逐渐下降，72h回到术前水平。术后即刻下降考虑与术中给予肝素抗凝有关，此后升高考虑与内皮损伤带来的急性炎症反应有关，此后PF4水平逐步回落在72h到术前水平，可能与炎症的消退有关。

本实验通过系统研究揭示了冠心病患者PCI术治疗前后PF4及TLR4的水平变化，同时明确了心脏支架置入数量与PCI术治疗后血小板激活及内皮损伤程度呈正相关趋势，对PCI术治疗后的血管内皮损伤、血小板活化及炎症反应有了更深入的了解，为PCI治疗后PF4及TLR4的深入研究提供了理论基础，为PCI术治疗后的相关药物临床应用提供了新的研究思路。

[1]张弘兴. 阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗冠心病心绞痛的效果[J]. 黑龙江医药科学，2014, 37(5):56-58

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[6]李巍，黄岚. PCI术后再狭窄的病理生理及其危险因素[J]. 中国动脉硬化杂志，2013, 21(4): 378-379

[7]Kaplan KL, Owen J. Plasma levels of β-thromboglobulin and platelet factor 4 as indicators of platelet activation in vivo[J]．Blood, 2003,57:119

张明亮(1986～)男，黑龙江巴彦人，在读硕士研究生。

高山(1963～)男，黑龙江佳木斯人，硕士，教授，主任医师，硕士研究生导师。E-mail：gaoshan1963@sina.com。

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