陈作伟 齐 艳

作者单位：1.延边大学护理学院 133002 2.延边大学附属医院 133000

早期集束化护理干预对脑卒中相关性肺炎的影响

陈作伟1齐 艳2※

作者单位：1.延边大学护理学院 133002 2.延边大学附属医院 133000

目的探讨早期集束化护理干预预防脑卒中相关性肺炎的应用效果。方法便利抽样选取某医院2016年11月至2017年3月神经内科住院1～7天的急性脑卒中患者60例，随机分为干预组和对照组各30例。两组患者均接受脑卒中常规护理，干预组在入院1～7天内持续进行集束化护理干预。结果干预组脑卒中相关性肺炎发生率显著低于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。结论早期集束化护理干预能有效降低脑卒中相关性肺炎发生率，降低病死率。

脑卒中 早期 护理 集束化护理 相关性肺炎

脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病，感染是脑卒中最常见并发症之一，其中脑卒中急性期肺炎也称脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的发生率为 7%～22%[1]。2010 年国内相关专家共同定义SAP为原无肺部感染的脑卒中患者在急性期所患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症[2]。由于脑卒中急性期患者多为高龄且病情危重、卧床时间长、侵入性操作较多，因而发生脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的概率明显增高[3]，成为导致脑卒中急性期患者病情加重甚至死亡的重要原因[4]。集束化护理是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难以治愈的临床疾患[5]，其目的是帮助医护人员为急危重症患者提供全方位、立体化的医疗护理服务，使疾病恢复程度达到最大。脑卒中患者入院早期进行预防SAP的集束化护理，对提高脑卒中患者治疗效果，减少住院天数、减少并发症及降低病死率，提高患者生活质量具有重要意义[6]。本研究通过对60例急性脑卒中无肺部感染患者进行早期集束化护理，取得满意的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取某医院2016年11月至2017年3月收治的无肺部感染的急性脑卒中患者60例作为研究对象，随机分为对照组和干预组各30例，其中对照组男性19例，女性11例；年龄54～81岁，平均年龄66.77±7.762岁；缺血性脑卒中患者19例，出血性脑卒中8例，脑梗死合并脑出血3例；意识障碍4例；吞咽困难24例。干预组男性16例，女性14例；年龄52～82岁，平均年龄67.87±8.374岁；缺血性脑卒中患者16例，出血性脑卒中9例，脑梗死合并脑出血5例；意识障碍2例；吞咽困难25例。纳入标准:①符合中华医学会1996年第4届脑血管疾病学术会议颁布的诊断标准，经脑部CT或MRI诊断确诊为脑出血或脑梗死[7]；②患者本人或家属均了解研究目的，签署知情同意书。排除标准：①入院时诊断为肺部感染；②既往存在精神病史；③心、肝、肾等脏器严重功能不全；④存在癫痫病史；⑤机械通气患者。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。

1.2 方法 两组均采取神经内科常规治疗与护理。干预组同时接受早期集束化护理干预。

1.2.1 SAP风险评估：采用急性脑卒中相关肺炎风险评估量表(Acute ischemic stroke-associated pneumonia score, AIS-APS)，按照AIS-APS评分将患者分为极高危险组(28～35分)、高危险组(21～28分)、中危险组(21～27分)、低危险组(7～13分)、极低危险组(0～6分)。对评分≥3分，以及患者年龄 ≥60 岁、诊断为脑卒中合并其他基础疾病者(糖尿病、冠心病、低蛋白者等)[8,9]，需要重点干预与观察，每周评估1次。如患者突发意识障碍、呕吐，或进食、进水呛咳等病情变化时，随时评估。

1.2.2 SAP诊断标准:SAP为非机械通气的脑卒中患者在发病7天内出现的肺炎[10]，诊断标准[2]至少符合以下标准中的任意1项：①无其他明确原因出现发热(体温>38℃)；②白细胞减少(<4000个/mm3)或白细胞增多(>12000个/mm3)；③年龄≥70岁老人，无其他明确原因出现意识状态改变。并且至少符合下列标准中任意2项：①新出现的脓痰，或24小时内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加；②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/分钟)；③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；④气体交换障碍[如低氧血症(Pa02/Fi02≤240)，需氧量增加]，并且≥2次连续胸片至少具有下列表现中任意1项：新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成。

1.2.3 集束化护理干预措施：(1)体位管理。患者左右卧位与平卧位交替进行[11]。昏迷患者头偏向一侧，平卧位时在病情允许情况下，床头抬高30°～45°，每2小时改变体位、扣背。扣背时将双手手掌呈弓状，沿着肺叶分布由下而上、由外向内频率为 180 次/分钟，每一肺叶叩击 1～3分钟，叩击力度适中，每次拍背时间5～15分钟，叩背安排在餐后2小时或餐前30分钟 完成，拍击时避开乳房、心脏、脊柱[12]，有利于排痰及呼吸。(2)呼吸道管理。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，痰多者给予及时吸痰，对于痰液黏稠者在吸痰前用生理盐水进行气道雾化，使痰液稀释，选择合适的吸痰管，吸痰前后给予100%纯氧吸入2分钟[13]，插入15cm旋转上提，动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤，舌后坠者置入口咽通气管，气管切开和张口呼吸患者用生理盐水单层湿纱布覆盖，随时更换纱布，保持气道湿化[12]。(3)吞咽-摄食管理[3]。每天2次，每次30分钟，30天为1个疗程。①管饲护理：重、中度吞咽障碍的患者在鼻饲管进食时掌握正确鼻饲量、食物性状、间隔时间[14]。选择合适管径(18号)硅胶胃管留置。管饲前清除咽部分泌物，抬高床头30°～60°，保持30～60 分钟，管饲前后在胃管内注入温开水，保证胃管内不残留食物，在分次灌注时，控制每次的量和速度以降低误吸风险，管饲后30分钟内不可翻身、搬动患者，以防唾液误吸或食物反流，及时清除或吸引多余的唾液。严格交接鼻饲管相关信息(插入鼻孔、长度、固定)，保证口腔护理3次/日[15]。②感觉促进训练：用棉签蘸少许冰水或不同味道的果汁、菜汁刺激患者上下牙齿咬合面、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根处，同时进行空咽，3次/日，5～10分钟/次，以锻炼吞咽功能刺激舌部味觉[3,16，17]。③吞咽器官训练：指导患者张口将舌尽力前伸、后缩、上提、下压、侧送；舌肌呈迟缓性的患者，用舌推抵压舌板，舌肌紧张或萎缩者，采用舌肌牵拉法。加强唇、下颌、软腭、吸吮、咀嚼肌及声带闭合运动控制，强化吞咽器官肌群的力量及协调性，以改善吞咽功能。训练2次/日，5～10分钟/次[16，18，19]。④吞咽姿势改变：为解除吞咽障碍需调整患者头部或身体姿势，如头部姿势调整包括颈部旋转、低头吞咽、侧方吞咽、从仰头到点头吞咽、头部后仰、空吞咽与交互吞咽；身体姿势调整包括尽力在坐位下进食，病情不允许情况下，将床头摇高30°～60°，颈前倾，垫起偏瘫侧的肩部，于患者健侧喂食[20]。⑤吞咽辅助手法：如保护气管的声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽、门德尔森吞咽技术等[21]，训练2次/日，5～10分钟/次。目的是增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，增加运动力度，避免误吸，保护呼吸道，但对认知或严重言语障碍者不适用。⑥食物的选择和入口量：吞咽能力中度以下者给予易于吞咽的半流质饮食，将食物做成冻状、糊状，进食量从小量(1～4ml)开始逐步增加，掌握一口量(流质1～20ml，糊状食物3～5ml，果冻5～7ml，肉团2ml)。每次吞咽食物后，反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，或每次吞咽后饮少量水(1～2ml)，以防止食物滞留。明显吞咽障碍时，禁忌饮水。进食时，应把食物放在健侧舌后或健侧颊部最能感觉食物的位置，利于吞咽[22]。进食后做好患者口腔护理、排痰。(4)做好保护性隔离，严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术，减少外源性细菌的定植。 (5)干预时间：患者入院1～7天。

1.3 评价指标 根据SAP诊断标准[2],选择以下指标为评价内容：①体温>38℃；②白细胞<4000个/mm3或白细胞>12000个/mm3；③意识状态改变；④痰液性状；⑤新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促(呼吸频率>25次/分钟)；⑥肺部听诊有无啰音或爆裂音或支气管呼吸音；⑦Pa02/Fi02≤240；⑧胸片有无新出现或进展的持续性浸润性病变、实变或空洞形成；⑨细菌培养及鉴定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，两样本均数比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、脑卒中类型、吞咽功能及SAP风险评估方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较[n(%) ]

注：1)为χ2值；2)为t值。

2.2 两组患者SAP评价指标及SAP发生率 两组患者发生SAP情况比较，有明显差异，具有统计学意义(χ2=4.022，P=0.045，见表2)。

表2 两组患者SAP评价指标及SAP发生情况比较[n(%) ]

3.讨论

集束化护理干预策略是针对某种问题制定的一系列具有循证依据的联合护理措施，有利于提高护理效果，其关键点是强调必须持续地执行策略中每一项措施，而不是间断地执行或选择性执行[23]。集束化护理干预因具有将分散的护理方法归纳、系统化，以循证护理为基础联合多学科合作的特点，其护理理念已经广泛应用于临床护理中。研究证实SAP是脑卒中患者死亡的重要因素之一[4]，并且增加医疗费用和延长脑卒中患者的住院时间[24]。SAP多出现在脑卒中发病后1周之内，尤其是发病后3天左右[25]。本研究在脑卒中发病后即开始进行集束化护理干预，结果显示SAP的发生率明显降低，有统计学意义(P<0.05),表明早期集束化护理干预对预防脑卒中SAP发生的有效性。脑卒中患者发生SAP的风险因素很多，早期进行持续、不间断地集束化护理，包括从患者的体位管理、呼吸道管理、吞咽-摄食管理、保护性隔离等多方面进行干预，因此控制了SAP的可控风险因素，从而极大限度地降低SAP的发生,改善患者的临床转归,提高患者回归社会的能力,降低病死率,缩短住院时间,减少患者的住院费用。

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Effectofearlyclusterinterventiononstrokeassociatedpneumonia

(CHENZuowei,QIYan.

1.NursingofYanbianuniversity,Yanbian133002;2.AffiliatedHospitalofYanbianUniversity,Yanbian133000,China.)

ObjectivesTo explore the effect of early cluster nursing intervention on stroke associated pneumonia.MethodsConvenience sampling to select 60 cases of acute cerebral apoplexy patients hospitalized in 1～7 from November 2016 to March 2017 in a hospital,The patients were randomly divided into intervention group and control group with 30 cases in each group.Two groups of patients were given routine nursing care of stroke, the intervention group continued to carry out cluster nursing intervention within 1～7 days after admission.ResultsThe incidence of stroke associated pneumonia in the intervention group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05), the difference was statistically significant.ConclusionEarly cluster nursing intervention can effectively reduce the incidence of stroke associated pneumonia and reduce mortality.

Stroke, Early, Nursing, Cluster nursing, Associated pneumonia

※通讯作者：齐艳，硕士，副主任护师，硕士生导师。研究方向:临床护理。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.059

2017-9-12