张海娟 周 蓉 陈 莹

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合科 430300

脑卒中吞咽障碍患者标准化处理流程的建立及应用

张海娟 周 蓉 陈 莹

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合科 430300

脑卒中 吞咽障碍 吸入性肺炎 标准化处理流程

脑卒中患者由于消化系统功能的生理性退化、自理能力下降和认知功能障碍等问题，常会出现不同程度的进食困难[1]。老年人由于进食困难，机体所需营养和液体不足，会出现营养不良、脱水、肌力下降等。同时，因吞咽障碍往往会导致焦虑、抑郁、社交隔离等心理问题，造成老年人生活质量的下降。据报道，脑卒中有51%～73%的患者发生吞咽障碍[2]。吞咽障碍是导致吸入性肺炎的首位危险因素，动态的流程管理可以降低并发症的发生[19]，所以我院神经内科将这期专科特色主题定为脑卒中吞咽障碍患者标准化处理流程的建立及应用。

脑卒中起病急，对个体可能造成长期影响，如情感及功能障碍问题、社会隔离和整体生活质量降低[3]。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。我科为老年神经内科，收治的大部分患者为脑卒中患者，而脑卒中患者中有一半以上存在吞咽障碍，吞咽障碍又是导致吸入性肺炎的首位危险因素，所以建立脑卒中吞咽障碍患者标准化处理流程尤为重要。

1.标准化处理流程

1.1 设定目标/监测指标

1.1.1 摄食吞咽障碍级别：由来自日本康复学界的腾岛一郎[4]研究制定，评分为0～10分，分数越低表示吞咽障碍的程度越严重。

1.1.2 留置胃管患者拔管指标：一项近期的系统综述显示，标准吞咽功能评估量表(standardized swallowing assessment，SSA[6])兼顾了一般评估与饮水试验的筛查方法，相较于其他筛查工具，对于脑卒中或神经障碍引起的吞咽障碍具有更高的信效度和敏感性，且简单易行[5]。我们应用SSA中的3个步骤对患者进行吞咽功能评定，评定结果分为4个等级：第1步评价有异常者为误吸风险1级；第1步评价正常，但第2步评价异常者为误吸风险2级；第2步评价正常，但第3步评价异常者为误吸风险3级；第3步评价正常者为误吸风险4级。如患者上述检查均未出现异常，则认为患者标准吞咽功能评定量表筛查为阴性，不存在误吸[7]，可拔管。

1.1.3 吸入性肺炎发生率：脑卒中后吸入性肺炎的诊断标准[18]：①既往无支气管及肺部疾病史。②脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3天以上。③双肺干、湿性啰音，体温>37℃。④WBC>111×109/L或<4×109/L,中性粒细胞比值>0.75，伴或不伴核左移。⑤肺部CT或胸片提示双肺有片状阴影。凡拔管后出现以上1～4项中任何一项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病等，可诊断为吸入性肺炎。有研究表明早期吞咽障碍筛查可以降低肺炎风险，降低致死性并发症[8]。

1.2 实施措施

1.2.1 人员培训：制定培训计划对护理人员进行定期培训，特别是低年资和刚轮转来的护士，主要内容为脑卒中、吞咽障碍及吸入性肺炎的定义，吞咽训练的方法、MMSE、洼田氏饮水试验及标准吞咽功能评价量表(SSA)的使用，并进行现场演练及考核。依照项目需要、组员特长和兴趣分别负责内容中相应的部分。

1.2.2 选取对象：①符合第4届全国脑血管学术会议制定的脑卒中诊断标准；②经CT或MRI影像学检查确定诊断；③神志清楚，采用MMSE量表进行评分；④无严重精神障碍，可配合治疗；⑤采用洼田氏饮水试验进行初步筛查，评级为Ⅲ级以上者。

1.2.3 护理措施：根据误吸风险分级给予相应的护理措施：①对于误吸风险1级的患者遵医嘱留置胃管，进行鼻饲护理。但对于中、重度吞咽障碍的患者，留置胃管可以保证营养供给，预防相关性肺炎，但留置胃管并不能杜绝误吸的发生[9]，而且还会影响患者的生存质量、增加家庭及社会负担。经胃管喂食适用于短期(小于2个月)营养补给，因此应该早期适时的拔管。②对误吸风险2级患者以基础训练和间接训练为主，主要采取针对性的吞咽功能锻炼。a.唇部压舌板运动：主要针对口角流水>1次的患者，共做25次[10]。b.颈部功能锻炼及咳嗽训练：颈部功能锻炼以不引起明显疼痛、头晕为度[11]；咳嗽训练增强患者喉部闭锁和咳出异物的能力。c.诱发咽反射及吞咽运动：依据患者反应强弱决定刺激手法的轻重,无吞咽运动出现的患者快速重压舌咽部[12]。我科护士将口腔、颈部训练编成形象生动的口腔操、颈部操，并绘制成通俗易懂的卡通图案以便适用于不同文化层次的康复人群，使患者及家属易学易懂，使健康教育有效实施并持续发展。③对误吸风险3级患者以摄食训练为主：a.进食体位和吞咽姿势的调整，体位姿势的改进包括转头、低头、交互吞咽等方法。有研究指出，与90°直立进食相比，45°抬高床头进食能更好地缓解吞咽障碍的症状，改善吞咽时的误吸症[13]。国内的一项随机对照试验结果显示，根据电视透视吞咽造影(VFSS)检查结果选择在30°仰卧位进行吞咽功能训练，在60°仰卧位清除会厌谷和梨状窦残留，在直接训练时采取低头吞咽，应用此方法可明显提高患者的吞咽功能，治疗效果优于常规吞咽训练，明显减少了吸入性肺炎的发生，提高了患者的生存率和生活质量[14]。b.食物性状的选择，包括食物质地的调整和一口量的调整。食物调整是指改变食物或液体的结构或者黏度，最常见的方法是将固体食物改成泥状或糊状，使质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽困难[15]。此外，吞咽障碍患者最容易误吸的是稀液体，通过添加增稠剂增加液体的黏度，可以较少误吸[16]。c.餐具的改造和进食环境的改造，为患者提供安静的进食环境，在进食过程中，告知患者及家属应避免谈笑，防止呛咳。循证证据表明食物调整、姿势改变等能有效改善患者的吞咽功能[17]。④对于拔除胃管经口进食者，一定要注意所进食物的性状、温度、进食的角度及每次进食量。拔管后每周应用SSA进行吞咽功能评定，根据评分和分级决定是否需要再次置管。⑤心理护理：长期留置胃管不仅可能引起吸入性肺炎、腹泻、水电解质紊乱等多种并发症，而且还可引起患者的焦虑情绪、自我形象的改变、加重心理负担、影响生存质量、增加家庭及社会负担等多种不良结果，所以护士一定要注意多与患者沟通交流，做好心理护理。

1.2.4 效果评价：观察对象每2周按SSA评价量表进行功能评分，有病情变化者随时评估，并做好处理措施，及时记录。

2.结果

经过脑卒中吞咽障碍患者标准化处理流程的建立及应用，2016年度吞咽障碍患者治疗好转有效率较2015年度提高了50.86%，拔管后再次置管发生率较2015年度降低了42.51%，肺炎发生率较2015年度降低了20.63%，结果见表1。

表1 标准流程建立前后疗效对比

3.小结

对于脑卒中后吞咽障碍的患者建立标准化的处理流程，使吞咽障碍患者治疗好转有效率提高，拔管后再次置管发生率以及肺炎发生率均较之前有不同程度的降低。患者的吞咽障碍得到及时有效处理，不仅减轻了患者的痛苦，也大大降低了吸入性肺炎等并发症的发生，同时患者的营养得到了保证，为临床其他主要疾病的治疗提供了保障。开展这项工作以来得到了患者及其家属的认可和支持，这也使我科全体护士积极、主动参与实施，充分发挥了自己的能力，我们力求继续完善标准化流程，为患者减轻痛苦，为优质护理添光彩。

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张海娟，主管护师，本科，从事老年病护理工作。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.038

2017-6-23