李美秀

作者单位：江西省人民医院 血透室 330006

PDCA法在血透患者血红蛋白质量管理中的应用

李美秀

作者单位：江西省人民医院 血透室 330006

目的探讨PDCA法在改善维持性血液透析(maintenance hemodialysi，MHD)患者血红蛋白(Hb)水平中的应用效果，为临床血透患者血红蛋白的质量管理提供依据。方法选择本院2016年1月至12月的维持性血液透析患者共180例，以慢性肾脏病及透析的临床指南为原则，应用PDCA四步法，对患者的Hb进行质量管理，观察比较所有MHD患者平均Hb水平、Hb达标率情况变化。结果通过12个月的持续质量改进患者人平均Hb水平由2016年1月的99±0.89g/L上升为103±0.72g/L，Hb达标率由38.5%升高为65.2%。结论采用PDCA法可改善维持性血液透析患者的血红蛋白水平，对于临床维持性血液透析患者血红蛋白的质量管理有积极意义。

PDCA法 维持性血液透析 血红蛋白

随着血液透析技术的不断发展，维持性血液透析患者的生存质量明显改善。肾性贫血是终末期肾脏病患者的常见并发症之一，对患者的生存质量有严重影响[1]。有调查发现60%的MHD患者血红蛋白不达标[2]，如何提高临床血透患者血红蛋白有重要意义，本文将PDCA法运用于MHD患者中，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 我院2016年1月至12月的维持性血液透析患者共180例，透析时间3个月以上，年龄18～80岁，每周透析2～3次，每次4小时，临床资料完整。

1.2 研究方法

1.2.1 设计阶段(P)：组建血红蛋白质控小组，血液净化中心主任为负责人，护士长任组长，成员包括MHD患者主管医师、责任护士、专业药师、家属及相关人员。参考NKF-K/DOQI及KDIGO关于肾性贫血治疗、促红素及铁剂使用的临床实践指南，共同设计患者贫血的管理流程及措施，包括责任护士的专业知识水平、患者及家属的健康教育、患者自身营养状况、药物(EPO和铁剂)使用的依从性等。规范检查周期及内容，3个月为一个动态PDCA循环，检查汇报总结一次，在此基础上不断完善。

1.2.2 实施阶段(D)：组长将患者分成若干小组，每组患者8～10人，责任到人。主管医生和护士针对每位患者不同营养状况制定个性化治疗方案，包括用药的种类、剂量、用法，复查采血检验的时间及项目。责任护士应不定期对患者及家属进行健康教育，落实护理方案，帮助MHD患者改变不良行为，提高患者对疾病的认知，促进患者的依从性。对患者的营养状况进行评估，及时指导患者饮食。家属给予患者心理、营养支持，对依从性差的患者饮食及用药进行督促。

1.2.2.1 EPO和铁剂量根据患者个体质量和血红蛋白变化动态调整，尽量使用皮下注射方式，达标后逐渐减量至以最小剂量使血红蛋白维持在靶目标。铁剂根据血清铁蛋白水平和转铁蛋白饱和度来确定是否使用以及使用剂量，于透析末静脉滴注或口服。

1.2.2.2 对依从性差的患者护士要做好心理疏导，加强沟通教育。依从性好但血红蛋白仍不达标者要积极查找原因，分析是否有促红素抵抗，及时干预治疗。对血红蛋白明显波动者重点排除感染、失血等情况外，分析是否由于血红蛋白水平达标后减少药量而又未及时监测造成的，主管医生对患者的评估结果及时进行反馈。

1.2.3 检验阶段(C)：各责任护士分管小组每月对责任患者进行宣教、评估，建立档案表，分析总结治疗护理中存在的问题，对特殊疑难病例3个月汇总上报科室质控小组，进行大讨论，重新修订治疗方案进入下一轮PDCA循环。

1.2.4 应用阶段(A)：通过持续质量改进，不断发现管理过程中存在的问题，对管理措施及流程进行细化，制定新的预期目标。将质控成绩优秀的主管医生、责任护士纳入绩效考核，以示鼓励。

1.3 观察指标 分别观察患者3个月、6个月、9个月、12个月的Hb平均水平与Hb达标率。参照中华医学会肾脏病学分会对肾性贫血治疗达标标准，重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识[3]，即HGB>110g/L(Hct>33%)为血红蛋白达标，HGB<110g/L(Hct<33%)为血红蛋白不达标，但不推荐HGB维持在130g/L以上。

2.结果

患者在PDCA循环12个月后Hb平均水平与Hb达标率均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者PDCA循环各时间点Hb平均水平与Hb达标率比较

3.讨论

肾性贫血是维持性血液透析患者最常见并发症，贫血导致慢性肾脏病患者心血管疾病早发，明显增加患者住院率及死亡率[3]。本研究实践证明通过PDCA法能有效提升患者的Hb水平，提高科室患者血红蛋白整体达标率。PDCA循环过程中主管医生的合理的诊疗方案、规范的管理流程、及时的评估及反馈，责任护士的动态健康再教育、饮食用药指导，与患者依从性的提高与血红蛋白质量控制的提高息息相关。医生、护士、患者在循环过程中各负其责，相互配合，控制好各个环节，及时反馈修订方案才能使整个透析中心的患者血红蛋白达到一个合理的水平。对极少数疑难病例及依从性差的患者要重点关注，个性化指导与治疗。有研究显示，患者Hb达到130g/L时，不仅不能降低全因死亡率及严重心血管事件的发生率，反而增加了卒中、高血压、血管通路栓塞的发生率[4]。对此类患者在调整用药的同时严密检测血常规，目前多推荐维持性血液透析的患者血常规检测每月1次[5]，防止因调整用药造成Hb水平的大范围波动。由于透析人群的不断增加变化，要使整个透析中心的患者血红蛋白达到一个合理的水平还需持续质量改进。

1 National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical PracticeRecommendations for Anemia in ChronicKidney Disease[J].Am J Kidney Dis,2007,(50):471-430.

2 张蓓蕾，洪月，王春英，等.动态健康宣教对维持性血液透析患者血红蛋白的影响[J].现代实用医学，2016,28(9)：1152-1156.

3 徐丽霞,梁馨苓,史伟.维持性血液透析患者贫血:KIDGO指南解读[J].中国血液净化,2014,13(1):27-30.

4 PALMER SC,NAVANEETHAN SD,CRAIG JC,et al.Meta-analysis:erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease[J].Ann Intern Med,2010,153(1):23-33.

5 改善全球肾脏病预后组织.改善全球肾脏病预后组织慢性肾脏病贫血指南(概要)[J].中华内科杂志,2013,52(6):521-523.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.036

2017-8-3