应雪琴 张 超 潘银河 周甜甜

作者单位：1.南昌大学研究生院医学部2016级 330006 2.南昌大学第二附属医院 护理部 3300063.南昌大学第二附属医院 神经外科 330006

早期中医康复治疗对弥漫性轴索损伤患者的影响研究

应雪琴1张 超2※潘银河3周甜甜1

作者单位：1.南昌大学研究生院医学部2016级 330006 2.南昌大学第二附属医院 护理部 3300063.南昌大学第二附属医院 神经外科 330006

目的探讨早期中医康复治疗对弥漫性轴索损伤(DIA)患者预后的影响。方法将使用早期中医康复治疗患者30例作为干预组，常规治疗患者30例作为对照组，通过比较格拉斯哥预后评分和自理能力评分，分析早期中医康复治疗的效果。结果患者在年龄、性别、住院时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组GOS预后得分及自理能力得分均优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论早期中医康复治疗DAI能够降低伤残率，促进患者神经功能恢复，提高患者预后。

早期中医康复 弥漫性轴索损伤 预后

弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury，DAI)是头部受钝力作用后引起的以脑白质轴索弥漫性损伤为主要特征的脑损伤，颅脑损伤中常见的一种原发性疾病[1]。伤后可能导致患者长期昏迷、重度残疾甚至死亡，美国每年210万例创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)，其中DAI在非占位性TBI的死亡率和致残率占35%[2]。DAI的高致残率和死亡率严重影响幸存患者的生活质量，给患者、家庭、社会均造成很大的伤害和压力[3]。目前，DIA传统的治疗方法仅限于吸氧、过度通气、亚低温、颅内压减压术等[4]，迄今尚无突破性进展。本研究通过对弥漫性轴索损伤患者行早期中医康复治疗，改善DIA患者的预后及生活质量，拟为今后临床治疗提供参考和借鉴。

1.资料与方法

1.1 资料 2015年1月至2016年12月，采取目的抽样方法，选取江西省某三级甲等综合医院神经外科60例患者作为研究对象，每组各30例。治疗组中男性26例，女性4例，平均年龄44.63±16.50岁，均在伤后6小时内入院，平均住院天数20.00±15.21天；对照组男性27例，女性3例，平均年龄40.41±16.69岁，均在伤后6小时内入院，平均住院天数21.29±15.64天。纳入标准：头部遭受加速性旋转外力作用；CT或MRI检查可见大脑灰白质交界区有散在性出血灶(直径<20mm)或伴有局部梗死。排除标准：既往有脑外伤及其他颅内病变史；严重慢性疾病史及多器官功能衰竭等；无法与医务人员进行沟通者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组采用常规治疗方法，包括吸氧、过度通气、亚低温等治疗方法。干预组实施早期中医康复治疗，由中医医师、康复医师、康复技师、神经外科医师、护士等组成中医康复治疗组，实施系统中医康复治疗。急性期运用安宫牛黄丸、川芎嗪、桃红四物汤、补养还五汤、黄芪等五种中药汤剂辨证治疗，以达到活血祛瘀、通窍醒脑的作用。治疗期采用中药理疗法，针灸穴位刺激人中、合谷、内关、百会、印堂等重要穴位，每天2次，强度由轻到重，促进患者肢体功能及神经功能恢复。康复期采用情志疗法、作业疗法、运动疗法、认知及语言训练多种疗法同步进行，采取针对性的训练，促进患者康复。

1.2.2 调查工具：①患者入院后，通过询问和查阅病历资料的方式，根据自制一般情况调查表，收集患者性别、年龄、职业、文化、婚姻状况、经济状况、吸烟史、饮酒史、影像资料等信息。②日常生活能力(Barthel)指数及格拉斯哥预后评分量表(见表1)：Barthel指数将日常生活能力分成良、中、差三级，>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；41～60分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

表1 格拉斯哥预后评分(GOS评分)

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料描述用均数±标准差，计数资料和等级资料用率或构成比描述，两组间比较计量资料用t检验，等级资料用秩和检验，计数资料用卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组弥漫性轴索损伤患者一般资料情况比较 从表2可以看出，两组患者在性别、年龄、职业、文化、住院天数、吸烟史、饮酒史等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表2 弥漫性轴索损伤患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者格拉斯哥预后评分效果比较 由表3可看出干预组预后效果明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。干预组患者未发生死亡及植物生存，对照组患者发生4例，占比13.34%。

表3 两组弥漫性轴索损伤患者预后结局的比较(例)

2.3 两组患者日常生活能力(Barthel)指数的比较 见表4。早期中医康复治疗DIA患者，无重度功能障碍患者，轻度障碍22例，中度障碍8例，干预组患者恢复较好，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗后自理能力情况比较(例)

3.讨论

DAI是一种严重的颅脑外伤疾病，主要发生在大脑半球的灰质和白质交界处，脑桥和小脑角等部位，其发生率占颅脑外伤的12%～21%，病死率高达25%～50%[5]。DAI也是导致患者重度残疾和植物生存的主要原因之一，大部分患者以持续昏迷为主[6]。1956年Srtich首次报道并详细描述了DAI的病理机制和临床特点[7]。因此，如何降低患者的致残率及提高患者自理能力是目前临床研究的主要方向。大量研究表明，目前DAI的治疗方法仍以降低颅内压、吸氧、亚低温治疗、早期机械通气等为主，治疗效果不明显，患者预后较差[8]。随着现代病理诊断技术的提高,尤其CT和MRI技术的发展和完善,为DAI诊断提供了有力证据，弥漫性轴索损伤患者的治疗也进一步提高。本研究通过对DAI患者采取随机对照分组，将患者分为干预组和对照组，比较实施早期中医康复治疗的效果。研究发现，干预组患者未发生植物生存和死亡，大部分患者恢复良好，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明应用早期中医康复治疗DIA患者可降低伤残率，促进患者神经功能恢复，改善患者预后。这与中医针灸疏通经络，中药口服活血化瘀，改善脑循环有关[9]，尽早康复护理对神经功能的恢复起着关键性的作用。大量临床研究资料和中药药理研究均证明：中药能有效改善患者的神经症状[10]。日本东京大学康复医学田敏教授主张早期开始康复训练，保护受损的血脑屏障，减轻脑水肿[11]。

弥漫性轴索损伤的患者并不是伤后立即造成轴索的横断性损伤，而要经过轴索膜功能障碍、肿胀、弯曲等一系列过程，时间大概是12～16小时,这为DAI患者早期治疗提供了时间窗[12]。本研究结果表明，早期中医康复治疗能够提高DIA患者日常生活能力水平，差异具有统计学意义(P<0.05)，干预组无重度功能障碍患者，轻度障碍22(73.33%)例，中度障碍8(26.66%)例；对照组患者重度功能障碍有4(13.34%)例。杨华堂[13]等研究表明，尽早给与智能训练和康复训练，能够促进患者肢体功能恢复，降低死亡率，是提高患者生存质量的有效保证。杨洁[14]等研究表明临床治疗中将针灸与康复训练相联合，能够激发脏腑经气，改善大脑皮质功能，促进大脑皮质功能重组，恢复肢体功能。因此，早期中医康复治疗弥漫性轴索损伤患者能够促进患者肢体功能恢复，提高患者生活自理能力，提高预后。

4.小结

弥漫性轴索损伤是一种重型的原发性脑损伤疾病，是导致患者残疾和植物生存的重要原因。因此，积极的早期中医康复治疗能够促进患者预后、神经功能恢复及肢体功能恢复，有效预防二次损伤，改善患者生存质量。考虑到本研究样本例数和评价指标的局限性，存在偏倚，后续需进行多中心调查和随访，为重型颅脑损伤的治疗提供更加科学、客观的依据。

1 李上勋,刘丹,何光龙,等.弥漫性轴索损伤的研究进展[J].中国法医学杂志,2010,25(5):338-341.

2 BÜKI A，POVLISHOCK JT.All roads lead to disconnection?—Traumatic axonal injury revisited[J].Acta Neurochir (Wien)，2006，148(2):181-193.DOI：10.1007/s00701-005-0674-4.

3 李毅毅，荆国杰，姚晓腾，等.亚低温治疗弥漫性轴索损伤的效果及影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(4):4-6.

4 吴志宝，孙彦平，杨秀英，等.依达拉奉对重型弥漫性轴索损伤神经功能恢复的影响[J].河北医科大学学报，2012，33(12):1389-1391.DOI：10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.009.

5 王延民，李祥，程世翔，等.依达拉奉治疗弥漫性轴索损伤疗效观察[J].山东医药，2015，55(16):43-44.DOI：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.16.22.

6 唐建勋，陈前，张新伟.不同时间局部亚低温治疗弥漫性轴索损伤的预后分析[J].中华神经医学杂志，2011，10(5):513-515.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2011.05.021.

7 刘秋成，雷学，常忠利，等.早期高压氧治疗脑弥漫性轴索损伤35例临床观察[J].河北医药，2009，31(6):662-664.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2009.06.010.

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9 THOMAS T，COLBURN T，KORP K，et al.Translational Considerations for Behavioral Impairment and Rehabilitation Strategies after Diffuse Traumatic Brain Injury[J].Brain Neurotrauma，2015:531-542.DOI：10.1201/b18126-43.

10 马朝晖，谢裕华.中西医结合辨证治疗急性重型颅脑损伤的临床观察[J].广州中医药大学学报，2008，25(6):503-506.DOI：10.3969/j.issn.1007-3213.2008.06.009.

11 徐仲璇.重型弥漫性轴索损伤42例早期护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13(21):18-19.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2007.21.009.

12 SCHWEITZER JB，DOHAN FC Jr.Diffuse axonal injury:windows for therapeutic intervention allowed by its pathobiology[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol，1993，423(3):153-156.DOI：10.1007/bf01614764.

13 杨华堂，刘秀杰，邢瑞敏，等.弥漫性轴索损伤的护理特点[J].中华护理杂志，2003，38(6):443-445.

14 杨洁，蔡文栋.针灸结合临床康复综合性治疗弥漫性脑轴索损伤60例[J].陕西中医，2015，36(7):920-921.DOI：10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.080.

江西省卫生计生委中医药科研课题临床研究(2015A105)

应雪琴(1992年9月)，女，研究生，研究方向：外科护理、护理管理。

※通讯作者：张超，主任护师。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.011

2017-8-26