李树奇+方桂桔+邓新宇+甘玉燕+薛青+张灿辉

【摘要】 目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）甲状腺激素水平在患者临床症状发生發展及血脂血糖代谢中的意义，进一步探索改善OSAHS患者临床症状及代谢紊乱的方法。方法：选取2011年7月-2016年8月在本院经多导睡眠监测（PSG）确诊的OSAHS患者300例，依据Epworth嗜睡评分量表分为轻、中、重度嗜睡组即A、B、C组，患者分别为132、95、73例；依据血脂、血糖水平分为高血脂组106例与血脂正常组194例，血糖升高组72例与血糖正常组228例。测定并比较各组间甲状腺激素水平（FT3、FT4、TSH），依据检验结果进一步对甲状腺激素水平与嗜睡评分、血脂（TC、TG、LDL-C）进行相关性分析。临床干预阶段，选取重度OSAHS伴重度缺氧患者50例进行持续经鼻持续正压通气（n-CPAP）治疗，比较治疗前后主要睡眠参数、嗜睡评分及甲状腺激素水平变化。结果：A、B、C组各组间FT4浓度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；高脂血症组与血脂正常组TSH及FT4浓度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；血糖异常组与血糖正常组间甲状腺激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；进一步相关性分析结果显示，FT4与嗜睡评分呈显著负相关（r=-0.67，P<0.05）；TSH和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度负相关（r=-0.51、-0.47、-0.63，P<0.05）；FT4和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度负相关（r=-0.45、-0.39、-0.59，P<0.05）。50例重度OSAHS伴重度缺氧患者经n-CPAP治疗3个月后，各项主要睡眠参数及嗜睡评分较治疗前均有明显改善（P<0.05），患者TSH及FT4水平显著提高（P<0.05）。结论：甲状腺功能减退对于OSAHS患者嗜睡的程度及血脂代谢具有重要影响，经n-CPAP治疗可提高甲状腺激素水平，改善患者的临床症状及血脂、血糖代谢。

【关键词】 OSA； 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 代谢综合征； 甲状腺激素水平； 血脂

【Abstract】 Objective：To investigate the significance of thyroid hormone levels in the blood glucose blood lipid metabolism and clinical symptoms development of the patients with OSAHS，and to further explored the methods to improve the clinical symptoms and metabolic disorders of patients with OSAHS.Method：300 cases of OSAHS diagnosed with polysomnography from July 2011 to August 2016 were selected，according to Epworth sleepiness scale（ESS），they were divided into three groups：mild sleepiness group of 132 cases（A group），moderate sleepiness group of 95 cases （B group）and severe sleepiness group of 73 cases（C group）.According to blood lipid levels，they were divided into two groups：normal blood lipid group of 194 cases and hyperlipidemia group of 106 cases.According to the levels of blood glucose，they were divided into two groups：normal glucose group of 228 cases and hyperglycemia group of 72 cases.The thyroid hormone levels in each group were measured and compared.The correlations among thyroid hormone levels，epworth sleepiness scale and blood lipid levels were further analysised.50 cases of severe OSAHS with severe hypoxia were treated with with n-CPAP in the intervention phase.Respiratory parameters and the thyroid hormone levels were compared before and after treatment.Result：The levels of FT4 among A，B，C group were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels of FT4 and TSH between normal blood lipid group and hyperlipidemia group were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.The thyroid hormone levels between normal glucose group and hyperglycemia group were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.Results of correlation analysis indicated that the level of FT4 and Epworth sleepiness scale were remarkable negative relevant relations（r=-0.67，P<0.05）.TSH and blood lipid levels （TC，TG，LDL） were negatively correlated（r=-0.51，-0.47，-0.63；P<0.05）.FT4 and serum lipid levels were negatively correlated（r=-0.45，-0.39，endprint

-0.59；P<0.05）.50 cases of patients with severe hypoxia with severe OSAHS by n-CPAP treatment after 3 months，the main parameters of sleep and sleepiness scores than before treatment were obviously improved（P<0.05），FT4 and TSH levels were increased significantly（P<0.05）.Conclusion：Hypothyroidism is an important influence factor for sleepiness and blood lipid metabolism in patients with OSAHS.The treatment with n-CPAP can raise the level of thyroid hormone and improve clinical symptoms and disorder of lipid metabolism in patients with OSAHS.

【Key words】 OSA； Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome； Metabolic syndrome； Thyroid hormone level； Blood lipid

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.002

近年來伴随着社会经济的发展及健康意识的增强，睡眠呼吸暂停综合征（SAS）关注度逐渐提高，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）多见，其患病率及诊断率逐渐提高。研究表明OSAHS患者的间断性缺氧可导致甲状腺激素水平降低，且伴随缺氧程度的加重甲状腺激素水平越低[1]。OSAHS患者的嗜睡、乏力等临床症状及血脂、血糖代谢异常，与甲状腺功能减退症患者有相似之处，故本研究进一步分析了OSAHS患者甲状腺激素水平对患者临床症状及血糖、血脂代谢的影响，以其寻求改善OSAHS患者临床症状及代谢紊乱的安全有效的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月-2016年8月在本院就诊的OSAHS患者300例，其中男198例，女102例；年龄12～82岁，平均38岁；平均体重70.5 kg。依据Epworth嗜睡评分量表分为轻度嗜睡A组132例（6～11分），中度嗜睡B组95例（12～16分），重度嗜睡C组73例（>17分）；依据血脂、血糖水平分为高血脂组106例与血脂正常组194例，血糖升高组72例与血糖正常组228例。高血脂定义为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）三项中一项或多项升高；血糖升高定义为空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白三项中一项或多项升高。纳入标准：患者均于本院行多导睡眠监测（PSG）确诊，诊断标准严格按照2002年成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）及2011年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[2]。排除标准：精神异常，不能配合睡眠呼吸监测及问卷调查者；原发性甲状腺疾病；OSA发病前有明确糖尿病病史者；慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等慢性缺氧性疾病患者；恶性肿瘤患者。

1.2 方法 （1）患者均在次晨空腹采血送检TSH、FT3、FT4及血脂（TC、TG、LDL-C）、血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白）。随机选取重度OSAHS伴重度缺氧患者50例，予以经鼻持续气道正压通气治疗（n-CPAP）治疗3个月，3个月后复查多导睡眠监测及甲状腺激素水平（TSH、FT3、FT4）。（2）PSG监测采用Compumedics多导睡眠监测仪，FT3、FT4、TSH测定采用放射免疫分析法，试剂由九鼎医学生物工程有限公司（天津）生产，血脂测定采用CX4CE全自动生化分析仪（美国Beckman），血糖测定采用lDxc800生化分析仪（美国Beckman），采用免疫抑制投射比浊法测定糖化血红蛋白，n-CPAP治疗仪器采用ResMed S8 Autoset spirit（瑞思迈）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两两比较采用t检验或LSD-t检验，多组间比较采用F检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。两因素相关性研究采用Pearson相关系数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度嗜睡组间甲状腺激素水平比较 FT4水平在不同程度嗜睡组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；FT3及TSH水平在不同嗜睡组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 血脂升高组与血脂正常组间甲状腺激素水平比较 两组TSH及FT4比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组FT3比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 血糖升高组与血糖正常组间甲状腺激素水平比较 两组FT3、FT4、TSH比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 相关性分析 FT4和嗜睡评分呈负相关（r=-0.67，P<0.05）；TSH和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度负相关（r=-0.51、-0.47、-0.63，P<0.05）；FT4和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度负相关（r=-0.45、-0.39、-0.59，P<0.05）。endprint

2.5 n-CPAP治疗前后主要睡眠参数及嗜睡评分比较 50例重度OSAHS合并重度缺氧患者经n-CPAP治疗后AHI水平及嗜睡评分较治疗前均显著下降，夜间最低血氧饱和度（MinSpO2）较治疗前升高，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 n-CPAP治疗前后甲状腺激素水平变化 50例重度OSAHS合并重度缺氧患者经n-CPAP治疗后FT4及TSH较治疗前升高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前后FT3比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种以夜间睡眠呼吸暂停及频繁间断性缺氧为特征的慢性呼吸系统疾病。近年来随着社会经济水平的发展、饮食生活结构的改变及肥胖人群的增加，其发病率及诊断率逐年提高。该病临床主要表现为夜间频发睡眠呼吸暂停、间断性缺氧及白天过度嗜睡、记忆力减退等，患者除有嗜睡、记忆力、认知障碍等常见临床特征外，目前国内外多项研究已证实睡眠呼吸暂停综合征（SAS）患者与代谢综合征关系密切，为高血压及胰岛素抵抗的独立危险因素[3-4]，对脂联素代谢具有独立影响[5-6]，可导致血脂代谢紊乱，进而引起多脏器功能损害，其中以心脑血管继发损害最为重要[7]。本研究组前期研究表明OSAHS特征性的间断性缺氧可导致甲状腺激素水平下降，尤其以血清游离四碘甲腺原氨酸（FT4）水平下降更明显，与国内学者研究结论相似[1，8]。甲状腺功能减退患者常有嗜睡、乏力等临床特征，且常伴有高血脂及糖代谢异常等代谢紊乱[9-10]，二者无论是临床表现及代谢生理均有相似之处，故本研究组进一步对甲状腺激素水平变化在OSAHS患者的嗜睡等临床症状及血脂、血糖代谢紊乱中的作用进行了进一步探讨。

日间过度嗜睡为睡眠呼吸暂停综合征患者主要临床表现，亦是促使患者就医的重要因素[11]，过度嗜睡可导致工作生活学习效率低下，另据统计与嗜睡相关的交通事故所占比例在20%以上。研究表明，过度嗜睡可导致交通事故风险升高13.3倍[12]，故过度嗜睡不仅影响工作学习生活，对患者本人及他人的生命安全亦有直接威胁。Epworth嗜睡评分量表可对OSAHS患者的嗜睡程度进行评分及量化，因其操作简单、易行，故广泛性应用于临床诊疗及医学调查研究。目前研究已基本达成共识：频繁的呼吸暂停、微觉醒、间断缺氧均可导致嗜睡的发生，但具体机制未完全明确。本研究旨在寻求可能导致OSAHS患者嗜睡的可能中间机制，分析甲状腺激素水平变化在OSAHS患者嗜睡发生中的作用及临床意义。本研究表明，FT4水平在不同程度嗜睡組间比较及各组间两两比较中，差异均有统计学意义（P<0.05），且OSAHS患者伴随嗜睡程度的增加，患者甲状腺激素水平尤其是FT4水平明显下降，表明甲状腺激素水平下降可能对于患者嗜睡症状的发生发展有一定的临床意义，进一步相关性研究表明患者Epworth嗜睡评分与FT4水平呈明显负相关（r=-0.67，P<0.05），患者嗜睡程度越重，FT4水平越低，故推测甲状腺功能减退对患者嗜睡症状具有重要临床意义，机制考虑为甲状腺激素水平下降通过对中枢神经系统影响引起嗜睡症状发生或加重。

近年来伴随着我国人民物质生活水平的提高及饮食结构的变化，不良生活方式的增加，主要表现为高能量、高热量食物的摄入增加同时体力活动减少，肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压发生率逐年增加，伴随上述疾病的发病率增加，睡眠呼吸暂停综合征发病率上升。研究表明肥胖、血脂、血糖、肥胖等代谢综合征患者与OSAHS并存率高达28%，存在代谢综合征患者OSAHS患病率明显升高[11]。同时目前国内外多项研究表明，OSAHS患者由于存在间断性缺氧、频繁夜间觉醒、肾上腺皮质激素紊乱等因素，可继发胰岛素抵抗、影响脂联素水平，从而导致血脂、血糖代谢紊乱，故代谢综合征与OSAHS关系密切，二者在病理生理方面可能互相影响、恶性循环[13]。本研究表明，OASHS患者合并血脂升高者与血脂正常患者相比TSH及FT4水平均显著下降（P<0.05），进一步相关性研究表明TSH与TC、TG、LDL-C水平均有不同程度负相关（r=-0.51、-0.47、-0.63，P<0.05）；FT4和血脂水平（TC、TG、LDL）均呈不同程度负相关（r=-0.45、-0.39、-0.59，P<0.05）。表明OSAHS患者甲状腺功能减退对患者血脂代谢可能具有重要影响，目前具体机制不明，考虑为甲状腺功能减退可引起患者肝脏LDL受体活性和数量减低，从而导致LDL依赖受体的降解路径受损，可引起LDL水平升高；胆固醇的合成水平降低小于排泄速率的减低，从而导致胆固醇水平的升高；游离脂肪酸流向肝脏增多最终导致高甘油三酯血症[14]。OSAHS患者存在明显胰岛素抵抗及血糖代谢异常，但本研究发现，OSAHS患者合并血糖异常者与血糖正常患者甲状腺激素水平（TSH、FT3、FT4）比较差异均无统计学意义（P>0.05），故考虑甲状腺激素水平变化在OSAHS患者血糖代谢中意义不明确。目前研究表明OSAHS患者胰岛素抵抗及血糖代谢异常与反复低氧及高碳酸血症的儿茶酚胺增多及交感神经兴奋相关[15]。

OSAHS治疗方案包括一般治疗及特殊治疗，一般治疗包括：加强体育锻炼、减轻体重、侧卧位睡眠及禁烟禁酒等[16]，常作为OSAHS的基础治疗，特殊治疗包括药物治疗、经鼻持续气道正压通气治疗（n-CPAP）、手术治疗、口腔矫正器等。药物治疗及口腔矫正器对于中重度OSAHS治疗效果差，手术治疗可能存在严重术后出血、切口感染、急性呼吸道梗阻、腭咽关闭不全、闭锁、心脑血管意外等并发症，故近年来手术治疗患者尤其是老年OSAHS患者减少，n-CPAP作为一种无创治疗手段，因操作间断、无明显严重不良反应、疗效确切等优点[17-18]，逐渐成为治疗OSAHS的首选治疗方案，其基本原理为在睡眠过程中提供持续正压气流，维持上气道开放。研究表明，n-CPAP治疗除明显改善日间嗜睡、记忆力等临床症状外，对于改善OSAHS患者血脂、血糖代谢具有重要意义，长期规范应用n-CPAP治疗可有效减低心血管事件的发生率[19-20]。血脂、血糖升高为心血管事件的独立危险因素，对于原发性甲状腺功能减退继发高脂血症患者，目前国内研究表明甲状腺激素替代治疗可改善血脂代谢[8]。但对于OSAHS患者继发甲状腺功能减退患者存在的高脂血症，目前甲状腺激素替代治疗的有效性及安全性缺乏大规模临床研究证实。故本研究旨在探讨临床常用的n-CPAP治疗可否通过提高甲状腺激素水平改善OSAHS患者的血脂代谢，本研究表明，经n-CPAP治疗后主要睡眠呼吸参数及嗜睡评分较治疗前均明显改善（P<0.05），甲状腺激素水平较治疗前均明显提高（P<0.05），故推测n-CPAP治疗通过提高患者甲状腺激素水平对于改善患者嗜睡等临床症状及血脂代谢具有重要意义，该研究结论尚需进一步的临床研究及实践进一步证实。endprint

参考文献

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