吴晓瑛 荀运浩 吕铁峰 喻剑华 时代强

310023 杭州市西溪医院

HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片阴性肺结核112例临床分析

吴晓瑛 荀运浩 吕铁峰 喻剑华 时代强

310023 杭州市西溪医院

目的探讨HIV/AIDS 合并涂阴肺结核的临床特征和诊断方法。方法收集2013年1月-—2015年9 月住院的112例HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片阴性肺结核患者的有关临床资料。统计其临床症状出现的频率，血常规、血生化、T 淋巴细胞亚群检测、痰涂片找抗酸杆菌、痰结核菌培养、 PPD 试验，血T-SPOT.TB、TB-DNA和胸部CT等检查的结果，分析各指标的诊断特异性和灵敏度。结果112例患者临床表现，肺部CT表现不典型。血T-SPOT.TB、TB-DNA、PPD灵敏度低。而T-SPOT.TB和PPD检测阳性率在CD4+细胞计数>200 个/μl亚组明显高于CD4+细胞计数≤50和51≤CD4≤200个/μl亚组(P<0.01)。结论HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片阴性肺结核的诊断复杂，需结合临床表现和辅助检查结果进行综合判断。

世界卫生组织(WHO)调查显示，约30%的艾滋病(Acquired immune deficiency syndrome，AIDS)死亡与结核有关[1]。AIDS 合并肺结核时临床症状复杂、体征多变，肺部影像学通常缺乏特异性，传统的抗酸杆菌(Acid-fast bacillus，AFB)痰涂片和培养仍是肺部结核菌感染诊断的金标准，但分枝杆菌培养耗时长，总体阳性率低。并且在AIDS人群中痰抗酸菌涂片阴性肺结核占所有活动性肺结核病例的85.71%，使得结核病的早期诊断和治疗非常困难[2]。为提高对痰抗酸菌涂片阴性的AIDS合并肺结核人群的的临床特点的认识和提高结核感染诊断的阳性率，本研究对杭州市西溪医院,近年住院的HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片阴性肺结核进行临床资料分析总结。

表1 临床基本信息表

注：HIV病毒载量为非正态分布，以中位数(范围)表示

Note： HIV load which is non-normal distribution is presented with median and range

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月—2015年9月杭州市西溪医院112例住院患者，均诊断为HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片阴性肺结核，且抗结核治疗有效。患者基本临床信息见表1。

1.2诊断标准HIV/AIDS和肺结核的诊断分别采用我国《艾滋病诊疗指南》[3]和《初治涂阴活动性肺结核患者免费治疗管理指南》[4]相关标准。其中痰抗酸菌涂片阴性活动性肺结核的诊断要点如下：(1)必要指标：①至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性(不同时间段)；②符合活动性肺结核病变的胸部X线表现(有或无肺结核临床症状)；③临床上可排除其他非结核性肺部疾患(注：支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌、支气管或肺部组织，病理检查证实符合结核性改变特征可确诊)。(2)辅助指标：①结核菌素(PPD 5 IU)皮肤试验强阳性；②血清抗结核抗体阳性；③痰结核分枝杆菌PCR探针检测阳性；④肺外组织病理检查证实存在结核病变。

1.3方法入组患者检测项目包括：血常规、血生化、T淋巴细胞亚群检测，痰涂片找抗酸杆菌，结核菌培养，PPD 试验，T-SPOT.TB检测和胸部CT检查(High resolution computerized tomography，HRCT)。主要检查方法分别如下：

1.3.1 PPD试验: PPD来自成都生物制品研究所(批号S20010052)，皮内注射时采用孟都氏法以排除假阳性；结果的评价标准参照《中国结核病防治规划实施工作指南》(2008版)[5]。

1.3.2 T淋巴细胞亚群检测: 取EDTA抗凝全血100 μl置于流式管中，分别加入CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC和CD3-FITC/CD16-PE+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC鼠抗人的流式荧光单克隆抗体(均来购自美国BD公司)各10 μl，充分混匀，室温避光染色15 min，在Q-PREP上溶血、固定、混匀，上流式细胞仪(美国BD公司 FACScanto型)检测T(CD3+)细胞、CD4(CD3+CD4+)细胞、CD8(CD3+CD8+)细胞、B(CD3-CD19+)细胞和NK(CD3-CD16+CD56+)细胞频数，并推算其计数。

1.3.3 T-SPOT.TB试验方法: T- SPOT.TB试剂盒购自北京万泰生物药业股份有限公司。以肝素抗凝管采集静脉血5 ml，以Ficoll-Hypaque梯度离心分离外周血单个核细胞，随后按说明书进行操作。结果判断方法：如果抗原A和/或抗原B有应答为“阳性”。

1.3.4 TB-DNA检测: TB-DNA检测采用实时荧光定量PCR法。试剂盒购自深圳达安基因公司。本实验室阳性结果判断标准为：增长曲线呈典型S型，最强荧光值较基础荧光值增高20单位以上。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件(美国伊利诺伊州SPSS公司)对数据进行统计。因所得数据为率，故采用χ2检验进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床表现112例纳入患者中，均有体重下降(100%)；其他症状包括：乏力68例(60.7%)；发热、盗汗54例(48%)；咳嗽82例(73%)；咳痰66例(58%)；胸闷6例(5.4%)，头痛4例(3.6%)；胸痛2例(1.8%)；体表淋巴结肿大50例(44.6%)；脾肿大28例(25%)。

2.2胸部CT表现病灶特点而言，胸部CT提示斑片、絮片状改变64例(比例上下一致)，结节样改变36例，空洞10例；间质性病变32例，混合性病变2例；胸膜增厚30例，胸水30例。普通人群肺结核感染灶多见于肺上叶尖后段会和下叶背段，而本研究病例中，上叶尖后段10例(9%)、下叶背段8例(7%)，所占比例均较低。

2.3T-SPOT.TB、TB-DNA、PPD阳性率比较在入组的112例患者中，T-SPOT.TB阳性患者12例，阳性率10.7%，TB- DNA阳性6例，阳性率5.3%，PPD阳性8例，阳性率7.1%。T-SPOT.TB阳性率与TB- DNA、PPD阳性率相比，差异均有统计学意义(P<0.01)，TB- DNA与PPD相比，阳性率差异无统计学意义(见表2)。

表 2 所有患者T-SPOT.TB、TB- DNA、PPD检测结果

2.4不同CD4+细胞计数亚组T-SPOT.TB、PPD阳性率比较为了进一步分析免疫功能对T-SPOT. TB、PPD阳性率的影响，我们将患者分为了CD4≤50个/μl、51≤CD4≤200个/μl和CD4>200个/μl组(各组病例数见表3)。在T-SPOT. TB和PPD实验中，均为CD4>200个/μl组阳性率最高，随后依次为51≤CD4≤200个/μl和CD4≤50个/μl组。CD4>200个/μl组与其他两组相比，差异均有统计学意义(P<0.01)。虽然，51≤CD4≤200个/μl组的阳性率高于CD4≤50个/μl组，但差异并无统计学意义(P>0.01)(见表3)

表 3 CD4+细胞不同水平亚组患者T-SPOT. TB、PPD 检测结果

3 讨论

痰抗酸菌涂片阴性肺结核的诊断一直缺乏“金标准”，传统上，确诊主要依靠临床表现、实验室检查和影像学资料等进行综合判断[4]。本组病例症状不典型：表现为程度不等的结核中毒症状包括消瘦、乏力、发热、盗汗，并且患者出现咳嗽(73%)、咳痰(58%)的比例较高。影像学表现提示发生于结核好发部位者比例较低(上叶尖后段9%、下叶背段7%)，大部分病例病灶位于非结核好发部位，且影像学形态不典型。由于感染结核后的低热和体重减轻等症状与AIDS基础疾病引起的消耗表现极其相似；同时病灶的影像缺乏特征性表现，因此患者临床表现特异性差，仅靠临床表现和影像学结果很难明确诊断涂阴肺结核。

PPD实验是早期诊断及鉴别诊断结核病的重要方法之一，但由于PPD是多种蛋白成分的混合物，容易被外界因素—如接种卡介苗—等干扰，诊断特异性不够，通常仅能了解被测试者是否感染了结核分支杆菌或作为有无结核病的辅助诊断依据[5]。结核病的其他实验诊断方法，如结核菌临床基因扩增法、免疫血清学检测方法等，也存在敏感性较低、假阳性率高和检测周期长等问题。本组病例PPD 阳性率也比较低，仅7.1%，远低于普通人群PPD试验阳性率(45%)，可能是因为艾滋病患者免疫功能低下，细胞免疫反应受到抑制，导致结核菌素反应减弱甚至无反应。在HIV/AIDS人群中，T-SPOT.TB、TB-DNA、PPD试验均不是诊断结核感染的金标准。

T-SPOT.TB是近年来学界比较认可的检查结核感染的方法。相关研究显示，在普通人群中T-SPOT.TB的敏感性为96%、特异性为100%，在HIV阳性患者中的特异性下降至92%[6-7]。一些文献报道，T-SPOT.TB在HIV阳性患者中的阳性率为74.5%[8-9]，但本研究中T-POT.TB阳性率仅10.7%。推测可能与入选病例CD4+细胞计数低者(<50细胞/μl)患者所占比例较高(30.3%)有关，该人群免疫力极其低下，即使给予大量的结核杆菌抗原刺激仍不足以刺激机体产生特异性的细胞免疫。同时，本研究发现，T-SPOT.TB 阳性率可随外周血检测的CD4+细胞计数值增加而增高，也表明CD4+T淋巴细胞计数对T-SPOT.TB阳性率有一定影响。此外，本的研究也发现，尽管T-SPOT.TB阳性率低于预期，但仍较TB- DNA、PPD高。因此， T-SPOT.TB作为诊断TB感染的一种新方法，在HIV/AIDS合并TB 感染的快速诊断中仍有一定应用价值，但需要综合其他检测方法进行分析以更好发挥其检测价值。

综上，HIV/AIDS合并痰涂阴肺结核的诊断需要结合临床表现、辅助检查以及影像学检查结果进行综合判断，这一人群在临床表现和诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于本人群，在进行诊断时应注意结合患者的免疫功能状态来分析各诊断方法获得的结果。

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2017-07-06)

((本文编辑：陈培莉)

Clinicalanalysisof112patientswithHIV/AIDScomplicatedwithsmearnegativepulmonarytuberculosis

WuXiaoying,XunYunhao,LyuTiefeng,YuJianhua,ShiDaiqiang

XixiHospitalofHangzhou,Hangzhou310023，China

LyuTiefen,Email:tiefenglv@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features and reliable diagnostic method in HIV/AIDS patients with smear negative pulmonary tuberculosis (TB).MethodsClinical data of 112 HIV/AIDS patients complicated with smear negative pulmonary TB who were treated in our hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed. These clinical data includeded clinical symptom, blood routine test, blood biochemistry, T lymphocyte subsets classification, sputum acid-fast bacillus smear, mycobacterium tuberculosis culture, purified protein derivatives tuberculin (PPD) test, interferon gamma-release assay for Mycobacterium tuberculosis (T-SPOT.TB), TB-DNA and chest computed tomography (CT). Diagnostic specificity and sensitivity of these parameters were analyzed.ResultsNo specific clinical manifestation of these patients was identified. The chest CT feature was also atypical. The positive rates including T-SPOT, TB, TB-DNA and PPD test were all low. The positive rates of T-SPOT.TB and PPD test in patients with a CD4+ cell count >200 cells/μl was significantly higher than that of patients with a CD4+ cell count ≤50 cells/μl and 51≤CD4≤200 cells/μl (P<0.01).ConclusionsThe clinical feature of smear negative pulmonary TB in HIV/AIDS patients is atypical. For a definite diagnosis, a comprehensive analysis with clinical manifestations, laboratory test, imaging examination and etiologic detection is required.

Human immunodeficiency virus; Acquired immune deficiency syndrome; Pulmonary tuberculosis

吕铁峰，Email:tiefenglv@126.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.016

HIV；AIDS；肺结核