李真真 吴淑玲 张璐 路遥 曹卫华 王星月 冉崇平 齐天林 郝红晓 申戈 刘如玉 常敏 胡蕾苹 李明慧 谢尧

100015 北京，首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病二科

慢性乙型病毒性肝炎干扰素抗病毒治疗外周血的变化特征及与疗效关系

李真真 吴淑玲 张璐 路遥 曹卫华 王星月 冉崇平 齐天林 郝红晓 申戈 刘如玉 常敏 胡蕾苹 李明慧 谢尧

100015 北京，首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病二科

目的探讨Peg-IFNα-2 a治疗CHB时外周血象变化的规律，评估外周血象变化规律对于治疗效果的影响。方法收集就诊于地坛医院肝病二科应用Peg-IFN-2α治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者1 000例，收集基线水平、治疗2 周、4周、8周、12 周、24 周、36 周、48 周、治疗结束后12周、治疗结束后24周、治疗结束后48周患者血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能等常规指标，HBV DNA、HBsAg等指标并进行统计分析。结果应用Peg-INAα-2a治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者外周血细胞均于治疗第2周开始出现明显下降；② 在慢性乙型病毒性肝炎患者中，HBeAg阴性者白细胞、中性粒细胞、血红蛋白大致在第8周下降至最低值；血小板8周后仍有缓慢下降，至第48周时下降至最低水平，各指标于停药后均开始恢复正常，停药48周时基本恢复至基线水平；HBeAg阳性患者白细胞、血红蛋白、血小板大致在第36～48周下降至最低值，中性粒细胞于第2周下降至最低值，各个指标均于停药后开始恢复，停药48周基本恢复至基线水平；③ 36周血红蛋白下降幅度>13.64%对于HBV DNA的转阴有一定的预测作用，2周淋巴细胞降幅大于0.33%对于HBsAg清除有一定的预测作用。结论外周血的变化规律对于应用Peg-IFNα-2a治疗慢性乙型病毒性肝炎时抗病毒治疗疗效有一定的预测作。

乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，显著增加了慢性肝脏疾病的发病率和死亡率。关于慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗，包含IFN-α的单药或序贯治疗，在达到有限治疗时间、提高乙肝e抗原和乙肝表面抗原(Hepatitis B surface antigen, HBsAg的清除率方面相对于核苷类似物方面有明显的优势[1-3]。干扰素治疗慢性乙型病毒性肝炎有一系列不良反应，包括流感样反应、外周血象变化(贫血、白细胞减少症、粒细胞减少症、血小板减少症)等，这些不良反应限制了患者的选择，在IFN抗病毒治疗的患者中甚至需要减少剂量或者提前终止治疗[4, 5]，对治疗效果产生极大影响。近年来关于干扰素抗病毒治疗时的不良反应与不良后果之间的关系的研究较多，但是对于干扰素抗病毒治疗时外周血象变化的发生发展规律及其与治疗效果的关系研究较少。目前较常用的Peg-IFN为Peg-IFNα-2 a。基于此背景，本项研究将应用peg-IFNα-2 a治疗的CHB患者外周血象的变化情况进行归纳总结，旨在探讨Peg-IFNα-2 a治疗CHB时外周血象变化的规律，评估外周血象变化规律对于治疗效果的影响。

1 材料与方法

1.1入选对象选择北京地坛医院在2006—2016年于肝病二科就诊的应用派罗欣抗病毒治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者，共1 000例，诊断标准参照《2015乙型肝炎防治指南》。所有患者签署知情书，本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审查并通过。

1.2治疗计划及干预方法根据患者体重选择聚乙二醇干扰素α-2 a(派罗欣)的剂量，(<60 kg选择派罗欣135 μg，≥60 kg选择派罗欣180 μg)每周1次，皮下注射，根据患者HBV DNA及HBsAg、HBeAg的变化及时调整治疗疗程；在基线、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周对患者进行血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、乙肝五项、HBsAg稀释定量、HBV DNA等指标的定量检测，治疗结束、治疗结束后第12周、24周、48周进行随访；在治疗过程中，出现血象的下降时根据专家组决定药物的减量或停药处理，并长期随访。

1.3观察指标观察基线、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周、停药、停药12周、停药24周、停药48周的血常规(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板)、甲状腺功能、肝肾功能、HBV DNA、HBeAg、HBsAg等指标；统计并分析所有监测点的血常规(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板)、HBV DNA、HBeAg、HBsAg，并分析血常规各指标(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板)与HBV DNA转阴的关系、与HBsAg清除的关系。

1．4主要试剂、设备及器材血常规：应用分析仪应用细胞化学光吸收和体积分析技术自动检测；肝功能、肾功能、甲状腺功能：应用细胞化学光吸收和体积分析技术自动检测；HCV 抗体：通过酶免疫标记法进行检测；HCV RNA：试剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供，通过COBAS 应用荧光定量PCR法检测，检测限度TND；HBV DNA：试剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供，通过COBAS 应用荧光定量PCR法检测，检测限度TND。

1.5统计学方法对于慢性乙型病毒性肝炎患者，根据基线HBeAg的水平分为HBeAg阳性组及HBeAg阴性组。白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板在各个时间监测点计数及各个指标在各个监测点的下降幅度等计量资料用均值±标准差(Mean细胞、中表示；关于下降幅度与HBV DNA转阴之间的关系、下降幅度与HBsAg清除之间的关系统计应用ROC曲线相关分析；P<0.05为差异有统计学意义，应用SPSS19 统计软件进行数据处理。

2 结果

2.1白细胞变化趋势对于HBeAg阴性的患者，白细胞的基线水平是5.18±1.35×109/L,8周下降至最低值，8周白细胞为3.27±0.78×109/L，下降幅度为37.76±16.47%，最小下降幅度为13.58%，最大下降幅度为62.37%。对于HBeAg阳性患者，白细胞的基线水平为5.17±1.35×109/L,36周下降至最低值，36周白细胞水平为3.45±1.09×109/L，下降幅度为31.04±23.02%，最小下降幅度为0.31%，下降幅度最大值为63.53%。

2.2中性粒细胞变化趋势对于HBeAg阴性的患者，中性粒细胞的基线水平是2.84±1.12×109/L,8周下降至最低值，8周中性粒细胞为1.56±0.49×109/L，下降幅度为41.17±26.01%，最小下降幅度为10.89%，最大下降幅度为76.57%。对于HBeAg阳性患者，中性粒细胞的基线水平为2.79±1.00×109/L,2周下降至最低值，2周中性粒细胞水平为1.70±0.84×109/L，下降幅度为33.50±29.94%，最小下降幅度为6.98%，下降幅度最大值为75.76%。

2.3淋巴细胞变化趋势对于HBeAg阴性的患者，淋巴细胞的基线水平是1.84±0.56×109/L,48周下降至最低值，48周淋巴细胞为1.23±0.65×109/L，下降幅度为29.57±32.85%，最小下降幅度为1.25%，最大下降幅度为72.92%。对于HBeAg阳性患者，淋巴细胞的基线水平为1.89±0.59×109/L,36周下降至最低值，36周淋巴细胞水平为1.29±0.49×109/L，下降幅度为25.29±23.16%，最小下降幅度为5.88%，下降幅度最大值为68.63%。

2.4血小板变化趋势对于HBeAg阴性的患者，血小板的基线水平是164.40±54.81×109/L,48周下降至最低值，48周血小板为97.36±35.70×109/L，下降幅度为36.14±30.38%，最小下降幅度为10.56%，最大下降幅度为76.83%。对于HBeAg阳性患者，血小板的基线水平为173.05±57.59×109/L,12周下降至最低值，12周血小板水平为112.48±45.05×109/L，下降幅度为33.73±21.65%，最小下降幅度为2.00%，下降幅度最大值为68.04%。

2.5血红蛋白变化趋势对于HBeAg阴性的患者，血红蛋白的基线水平是147.43±15.57 g/L,8周下降至最低值，8周血红蛋白为127.89±43.19 g/L，下降幅度为5.17%±5.13%，最小下降幅度为0.73%，最大下降幅度为11.81%。对于HBeAg阳性患者，血红蛋白的基线水平为147.45±16.47 g/L,36周下降至最低值，36周血红蛋白水平为130.99±21.40 g/L，下降幅度为-10.75%±9.77%，最小下降幅度为1.60%，下降幅度最大值为55.00%。

2.6外周血细胞下降幅度对HBVDNA的影响应用ROC曲线下面积0.61，敏感度为74.2%，特异性50%，分析外周血细胞变化对 HBV DNA的变化影响进行分析：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板任一监测点的下降幅度与HBV DNA的下降无预测作用；36周血红蛋白下降幅度大于13.64%对HBV DNA转阴有预测作用，P< 0.05(见表1)。

2.7外周血细胞下降幅度对治疗结束后出现HBsAg清除的影响应用ROC曲线图(ROC曲线下面积0.704，敏感度为78.9%，特异性为54.7%)。分析外周血细胞下降幅度对于HBsAg清除的预测作用，血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、血小板任一监测点的下降幅度对于HBsAg清除无预测作用；2周淋巴细胞下降幅度>0.33%对于HBsAg清除有预测作用，P<0.05(见表2)。

表1 36周HGB降幅与HBV DNA下降关系

表2 2周淋巴细胞与HBsAg清除的关系Tab.2 The relationship between descending range of LY at 2 weeks and clearance of HBsAg

3 讨论

本研究显示，在派罗欣治疗慢性乙型肝炎的过程中，血象的变化均从第二周开始出现，对于HBeAg阴性与HBeAg阳性的患者分组分析后发现，HBeAg阴性的患者较HBeAg阳性的患者，血象的下降幅度更大，且更快的到达最低点。 与Fried[6]所做的的研究类似，Fried等的研究提示血象下降是从第一周开始，从本研究的血象变化曲线上可以推测血象从第一周可能已经开始下降，但由于患者缺失第一周随访的数据，无法正确统计分析第一周的变化情况；Fried MW的研究提示血象自停药3周内开始恢复，与本研究所示血象变化自停药时开始恢复，基本吻合。本研究中通过对血象变化规律的研究发现淋巴细胞变化与HBsAg清除存在一定的预测关系，反映了在乙肝干扰素抗病毒治疗过程中，淋巴细胞可以侧面反映干扰素抗病毒治疗的效果。乙肝患者血红蛋白下降的变化间接提示干扰素可以引起血红蛋白下降的作用。干扰素导致血红蛋白下降可能与食欲下降或免疫相关。

在对慢性乙型肝炎患者的分析中发现，36周血红蛋白下降幅度大于13.64%对HBV DNA转阴有预测作用，P<0.05.2周淋巴细胞下降幅度>0.33%对于HBsAg清除有预测作用，P<0.05，这在临床工作中对于HBsAg的转阴及HBV DNA的转阴有提示作用，提示临床工作中对于聚乙二醇化干扰素α转阴有单药治疗慢性乙型病毒性肝炎时不能及时出现HBV DNA转阴时需及时加用NAs联合或者序贯抗病毒治疗，以求达到更好的抗病毒效果，但该研究结果需要多中心、大样本的研究结果进行证实。

本研究对血红蛋白进行分析后发现，血红蛋白下降开始于第2周，与MichaelW.Fried及Girish S Naik[7]所做的研究相符，明显早于Lashin AH[8]所做的研究；但本研究提示血红蛋白下降至最低点时发生于治疗第36周时，时间晚于MichaelW.Fried及Girish S Naik的研究，本研究中血红蛋白于停药后开始恢复，与MichaelW.Fried及Girish S Naik的研究结果一致。本研究中，中性粒细胞下降开始于治疗第2周，与Girish S Naik所做的相关研究一致，治疗最低值时发生于治疗24周时，时间晚于Girish S Naik所做的相关研究；在对血小板的分析中显示，血小板下始于治疗第2周，与Girish S Naik所做的研究相似，但明显早于Lashin AH所做的研究，最低值发生于第12周，明显晚于Girish S Naik所做的相关研究，下降的平均振幅为24%，明显低于Lashin[9]的研究。本研究结果中血红蛋白、中性粒细胞、血小板的开始下降时间均与Girish S Naik所做研究一致，但是下降至最低值的时间均晚于Girish S Naik所做的研究。利巴韦林造成的贫血与基因多态性有关[10]，本研究所选择群体与Girish S Naik研究的群体在基因多态性上存在差异，需要更大样本、更多种族、更多地区的研究；

关于本研究不足之处：乙肝抗病毒治疗，由于HBeAg资料并不完全齐全，未做干扰素抗病毒治疗时血象变化规律与HBeAg下降或转阴之间的统计分析；关于乙肝抗病毒治疗的研究中，未特别分析基因型对于血象变化规律的影响及其与疗效的关系；

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2017-05-03)

(本文编辑：陈培莉)

ChangesofperipheralbloodduringtheantiviraltreatmentwithPeg-IFNα-2aforpatientswithchronichepatitisBandtherelationshipbetweenthechangesandeffect

LiZhenzhen,WuShuling,ZhangLu,LuYao,CaoWeihua,WangXingyue,RanChongping,QiTianlin,HaoHongxiao,ShenGe,LiuHongyu,ChangMin,HuLeiping,LiMinghui,XieYao.

SecondDivisionofLiverDisease,LiverCenterofBeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing,10015，ChinaLiZhenzhenandWuShulingarethefirstauthorswhocontributedequallytothisarticle

LiMinghui，Email:wuhm2000@sina.com；XieYao，Email:xieyao00120184@sina.com

ObjectiveTo observe the changes of peripheral blood picture of CHB with Peg-IFN, and explored the relationship between the changes and decline of HBV DNA，clearance of HBsAg.MethodsPatients with CHB treated with Peg-IFN α-2 a in the Second Division of Liver Disease in Beijing Ditan Hospital were monitored for blood routine examination and Liver function，kidney function，thyroid function of baseline and weeks 2, 4, 8, 12, 24, 36, 48, and weeks 12, 24, and 48 after the end of treatment for chronic hepatitis B, and HBV DNA, HBsAg.ResultsThe decrease of peripheral blood cells began to occur at week 2 of treatment. For CHB with HBeAg negative patients, white blood cells, lymphocyte, neutrophils, hemoglobin and platelets significantly decreased at 2 weeks, while a minimum value occurred at 48 weeks. The recovery was obvious at the end of treatment (48 weeks), and reached pre-treatment levels at 48 weeks after the end of treatment. For CHB with HBeAg positive patients, white blood cells, neutrophils, hemoglobin and platelets significantly decreased at 2 weeks, while a minimum value was found at 36-48 weeks. The recovery was obvious at the end of treatment (48 weeks), and reached pre-treatment levels at 48weeks after the end of treatment. For patients with CHB, hemoglobin declined by more than13.64% at 36th week, which means that the patient would have a predictive significance for decrease of HBV DNA, and drops of more than 0.33% at 2nd week means that the patient would have a predictive significance for clearance of HBsAg.ConclusionsDuring the treatment with interferon, the variation regularity of blood picture for predicting result have a certain effect, which may help predict and monitor the change of blood picture in clinical work.

Hepatitis chronic B; IFN; Peripheral blood

李真真、吴淑玲对本文同等贡献

李明慧，Email:wuhm2000@sina.com；谢尧，Email:xieyao00120184@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.015

肝炎，乙型，慢性；干扰素；外周血

北京市医院管理局临床技术创新项目(XMLX201706)

FundprogramsBeijing Municipal Administration of Hospital Clinical Technical Innovation Project (XMLX201706)