姚铿　谭宇顺　林明超

【摘要】 目的：探討跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损应用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复的治疗效果。方法：选取2012年1月-2016年12月收治的行跟骨骨折手术治疗后切口处发生皮肤软组织损伤患者100例，根据切口皮肤软组织缺损的修复方法不同分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复对跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损进行修复，对照组予以传统腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复对跟骨骨折术后皮肤软组织缺损进行修复。观察两组术中出血量、手术时间及小腿皮瓣供区损伤程度，治疗后血管危象、皮瓣远端皮肤浅表坏死、治疗效果。结果：两组手术时间、术中出血量、血管危象、皮瓣远端皮肤浅表坏死、治疗成功率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组手术切口近端距离外踝尖距离显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：低旋转点逆行外踝上皮瓣是修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损及钢板外露的较良好的治疗方法，临床应用前景广阔。

【关键词】 低旋转点逆行外踝上皮瓣修复； 跟骨骨折； 术后皮肤软组织坏死缺损； 疗效

Efficacy Analysis of Low Rotation Point Retrograde Medial Malleolus Flap on Repairing Skin and Soft Tissue Necrosis after Calcaneal Fracture/YAO Keng，TAN Yu-shun，LIN Ming-chao.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：044-047

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of low rotation point retrograde medial malleolus flap on the repair of skin and soft tissue necrosis after calcaneal fracture.Method：A total of 100 cases of skin and soft tissue injury occurred at the incision of calcaneal fractures were selected from January 2012 to December 2016 and were divided into the observation group and the control group according to the method of repairing the skin and soft tissue defect，50 cases in each group.The observation group was treated with low rotation point retrograde medial malleolus flap to repair the skin and soft tissue necrosis defect after calcaneal fractures，the control group was treated with traditional sural nerve nutrition vessel reverse island flap for calcaneal fracture postoperative skin and soft tissue defects.Intraoperative blood loss，operation time and calf flap for the degree of injury，vascular crisis after treatment，flap distal skin superficial necrosis and treatment effect of two groups were observed.Result：There were no significant differences in intraoperative blood loss，operation time，vascular crisis after treatment，flap distal skin superficial necrosis and treatment effect of two groups（P>0.05）；the distance of the proximal incision near the lateral incision of the observation group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of low rotation point retrograde medial malleolus flap in repairing the soft tissue necrosis of the skin and the exposed treatment of the steel plate after the operation of the calcaneal fracture has a bright future.

【Key words】 Low rotation point retrograde lateral malleolus flap repair； Calcaneal fracture； Postoperative skin and soft tissue necrosis defect； Efficacyendprint

First-authors address：Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medical in Jiangmen City，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.012

跟骨骨折是较常见的跗骨骨折，跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%～65%，约占全身骨折2%[1]，跟骨骨折发生的原因主要有高处坠下、挤压、车祸、足部着地撞击或足跟遭受垂直撞击等[2]，临床表现主要有足跟部剧烈疼痛、肿胀和淤斑明显、足跟不能着地行走、跟骨压痛症状，常伴有骨盆骨折、脊椎骨折、头、胸、腹伤[3]，跟骨骨折常发生于成年人，尤其易发生于中年男性，跟骨骨折可能造成患者长期足部功能障碍，严重影响患者和患者家庭[4]，给其带来严重的生活负担和痛苦。

跟骨共4个关节面，呈现不规则的长方体[5]，主要由松骨构成，血循供应比较丰富，其骨质结构为内厚外薄弱，故跟骨骨折易造成跟骨高度和长度的减少而使宽度增加[6]，治疗不当易遗留畸形，上面有前中后3个关节面，跟骨前部前面是骰关节面，跟骨骨折的治疗主要有手术治疗[7]，但术后切口皮肤软组织坏死缺损是常见的术后并发症，对患者的预后和生活质量及经济产生严重影响[8]，有关研究显示，外踝上皮瓣修复能邻近转移、切取方便、成活率较高、主血管无损伤等特点[9]，为研究外踝上皮瓣在跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损修复效果，本次笔者对2012年1月-2016年12月的100例患者进行外踝上皮瓣修复的跟骨骨折患者进行研究，旨在为今后应用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2016年12月收治的行跟骨骨折手术治疗后切口处发生皮肤软组织损伤100例作为本次研究对象，纳入标准：患者患侧跟骨骨折内固定后皮肤缺损病史；所有患者创口均多次换药或拉拢缝合等治疗方式未能治愈[10]；男女不限，年龄>18岁、<70岁；经过评估患者无法采用非皮瓣覆盖方法治愈患者；患者及家属有强烈手术愿望；所有患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书者；能积极配合本次研究和完成随访工作者。排除标准：不符合纳入标准者；患有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；患有其他周围血管疾病者；患有血液疾病者；患有凝血功能障碍；一般临床资料不全或依从性差者；中途退出本次研究或无法完成随访工作，影响治疗效果评定者。根据切口皮肤软组织缺损的修复方法不同分为观察组和对照组，每组50例。观察组年龄20～58岁，平均（39.46±3.74）岁；对照组年龄20～58岁，平均（39.51±3.70）岁。两组患者年龄、性别、致伤原因、Sanders分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 所有患者均行血和尿常规、肝肾功能、血糖血脂、凝血四项、心电图等常规检查，若有心脏病、高血压、糖尿病患者请相关科室进行会诊并协助控血压及血糖在手术允许范围，若有严重心肺疾病及其他合并疾病者需先转至相关科室进行治疗。所有患者予以常规伤后清创，进行持续负压吸引7 d，待创面新鲜且无明显渗出后进行皮瓣修复。（1）观察组采用低旋转点逆行外踝上皮瓣修复对跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损进行修复，术前检查并确定胫前动脉和胫后动脉有否完好，采用超声多普勒在外踝关节上5 cm处对腓动脉终末处穿支穿出点并进行标记，在持续硬膜外麻醉下进行修复手术，行气压止血带进行止血，患者去仰卧位并将患侧臀部用垫枕垫高，对创面不新鲜肉芽组织进行清除，苯扎溴铵溶液浸泡10 min并严格止血。皮瓣设计：旋转点在外踝尖和第5跖骨基地连线的中点上，皮瓣供血动脉穿出点在外踝尖上约5 cm；皮瓣轴线为胫骨前嵴和腓骨后缘中心线；根据创面的大小及直径设计皮瓣面积，皮瓣面积大创面大大小约1 cm，皮瓣前后缘为胫骨嵴和腓骨后缘中间，皮瓣近端在小腿中下段，皮瓣切取：先进行皮瓣前后缘切口并在深筋膜进行分离至腓骨短肌和伸趾间隙，为防止分离将深筋膜和皮瓣下组织间断进行缝合，与两肌间隙处找到外踝上动脉并将其分离到腓动脉西江升降支和皮支显露出，可见腓浅神经在血管内斜行穿过，以降支为轴心自皮瓣远端向近端对皮瓣的长度进行确定，将皮瓣近端切开并在深筋膜下降皮瓣切取，沿着外踝上动脉降支向远端进行分离至旋转点，血管蒂最远可分离到外踝前方远端跗骨竇处，用血管夹临时将腓动脉终末穿支夹闭，确定皮瓣血运良好后将终末穿支进行结扎切断，将皮瓣转移至创面进行间断缝合，并将负压引流在皮瓣下，将胫前皮瓣供区采用中厚皮片进行移植后加压打包。术后予以3周石膏托外固定，同时予以常规抗感染、抗凝剂抗痉挛治疗。（2）对照组予以传统腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复对跟骨骨折术后皮肤软组织缺损进行修复，皮瓣设计的旋转点在外踝尖后上5～7 cm处，与腓动脉最远端的肌间隙穿支出，皮瓣轴线为外踝和跟腱和腘窝中点连线，小腿后外侧设计为皮瓣并由近至远将皮瓣进行切开，在深筋膜下从近至远分离皮瓣至踝上5～7 cm处，皮瓣和筋膜蒂内含有腓肠神经，将皮瓣蒂部和皮损进行明道切开，将皮瓣转移至皮损区并覆盖在皮损区内，进行缝合，皮瓣供区张力下进行缝合，并将负压引流在皮瓣下。术后予以3周石膏托外固定，同时予以常规抗感染、抗凝剂抗痉挛治疗。

1.3 观察指标 观察两组术中出血量、手术时间及小腿皮瓣供区损伤程度，治疗后血管危象、皮瓣远端皮肤浅表坏死、治疗效果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间及小腿皮瓣供区损伤程度比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组手术切口近端距离外踝尖距离显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）endprint

2.2 两组血管危象、皮瓣远端皮肤浅表坏死及治疗效果比较 所有患者皮瓣均成活。观察组术后2 d出现皮瓣远端静脉危象2例，拆除旋转处皮肤缝线后恢复正常；皮瓣远端皮肤浅表坏死出现4例，经换药处理后二期愈合。观察组治疗成功率达到100%，两组血管危象、皮瓣远端皮肤浅表坏死及治疗效果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

跟骨骨折是常见下肢损伤，近年来随着工业及建筑业快速发展，跟骨骨折的发生率呈逐年增多趋势[11]，跟骨骨折对患者远期生活质量有着严重的影响，多发于青年男性中，患者大多从事体力劳动，是家庭生活和经济支柱[12]，故与身體其他部位骨折治疗相比较，跟骨骨折的治疗更多的具有经济及社会意义[13]，随着外科治疗技术进步和生活水平要求提高，跟骨骨折的治疗主要以手术治疗为主，跟骨骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗，从人们对跟骨骨折的认识以来一直采用保守治疗，但保守治疗的后遗症较多[14]；随着医学的不断发展和人们对跟骨骨折的认识提高，手术治疗逐渐替代保守治疗[15]，手术方式有：切开复位、撬拔复位石膏外固定、撬拔复位经皮螺钉内固定、外固定支架、关节镜技术及距下关节融合术，对严重跟骨骨折患者目前多采用切开复位钢板内固定手术[16]，但足跟特殊生理特点，手术切口易发生皮肤感染和坏死，带给患者极大的痛苦[17]，术后创口皮肤感染坏死是其常见的不良反应，如何加快切口愈合对患者的生活质量有着重要意义。

外踝上皮瓣位于小腿远端外踝上部，皮质较薄和血供丰富[18]，对主要血管的损伤较少，可邻近转移，成功率高对足部血液的供应不产生影响，在外踝尖上约5 cm处经小腿骨间膜后有升支与降支之分，外踝上皮瓣主要利用降支和跗骨窦动脉、外踝前动脉丰富吻合支对皮瓣进行滋养[19-20]，外踝上皮瓣伴行静脉为皮瓣提供充足血液回流，而使旋转点位置靠远端进而有益于皮瓣转移至缺损皮肤组织的修复[21]，由于腓动脉穿支血管有解剖变异，故术前采用超声对腓动脉终末皮支浅出点进行探测，可对旋转点进行精确的定位，同时对穿出点血血管的保护有益[22-23]，采用逆行切取皮瓣能有减少皮支寻找时间和减少血管蒂的损伤，术后石膏托外固定，可保护因关节活动后引起的皮瓣张力变化[24]。

综上所述，低旋转点逆行外踝上皮瓣是修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死缺损及钢板外露的较良好的治疗方法，临床应用前景广阔，因本研究样本量较小，故需大量样本进一步证实。

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（收稿日期：2017-04-10） （本文编辑：邓朝阳）endprint