张露 蒋红 张秀英 周依群 容根南 刘华华 许雅芳 陈莹 朱雅萍 姒怡冰

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200433；2.上海市静安区中心医院，上海 200040；3.复旦大学附属华山医院北院宝山分院，上海200431；4.上海市第一人民医院分院，上海 200080；5.上海市南京西路社区卫生服务中心，上海 200041；6.复旦大学 附属华山医院北院，上海 201907)

·论著·

脑卒中患者进食困难综合评估及其营养状况的相关性分析研究

张露1蒋红1张秀英1周依群2容根南3刘华华1许雅芳1陈莹4朱雅萍5姒怡冰6

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200433；2.上海市静安区中心医院，上海 200040；3.复旦大学附属华山医院北院宝山分院，上海200431；4.上海市第一人民医院分院，上海 200080；5.上海市南京西路社区卫生服务中心，上海 200041；6.复旦大学 附属华山医院北院，上海 201907)

目的探讨脑卒中患者进食困难现状，并对患者进行营养评价。方法采用自行设计的一般情况调查问卷、中文版微型进食观察表-Ⅱ(MEOF-Ⅱ)、微营养评价简表(MNA-SF)对上海市6家医院385例脑卒中住院患者进行调查。结果进食困难的发生率为69.1%，对卒中后进食困难影响最大的维度是摄入能力，其次为精力和食欲、吞咽能力。进食困难患者与非进食困难患者间的营养状况表现出明显的差异性(P<0.01)；营养正常者与营养不良风险者、营养不良者间的营养学指标差异有统计学意义(P<0.05)；MNA-SF得分与体重指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、小腿围(CC)、上臂肌围(AMC)、白蛋白呈低度相关；脑卒中后不同时期的营养状况差异有统计学意义(P<0.01)。结论卒中患者进食困难发生率高，吞咽不是影响卒中患者进食困难的唯一影响因素，造成进食困难的因素存在多元化的特点且在卒中的不同时期均有可能发生进食困难及营养不良。

脑卒中； 进食困难； 营养状况； 营养评价； 护理

脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局部或全脑性功能缺损综合征，具有“四高一多”(发病率高、病死率高、致残率高、复发率高、并发症多)的特点，已经成为严重影响公众健康的世界性问题[1]。卒中后进食困难为“任何活动、情绪及其他因素，独立或联合干扰进食的准备、将食物送入口中、咀嚼和吞咽”，这一定义比较全面地涵盖了进食困难的影响因素及具体表现[2]。进食困难是脑卒中后的常见并发症，约36%～84%的患者都会存在不同程度的进食困难[3-6]。吞咽是决定是否能够正常进食的一个重要环节，因此早期的研究趋向于将吞咽障碍等同于进食困难，但也有研究发现，吞咽并不是影响患者进食和营养状况的唯一因素[7]。因此，本研究旨在探讨卒中后经口进食困难患者的摄入能力、吞咽状况及精力和食欲这一整体进食过程的状况，以尽早识别进食困难，帮助患者尽快康复，为提供有针对性的整体化进食调整、及时的营养支持提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2016年5-9月上海市6家医院的神经内科或康复科为研究场所，就诊的脑卒急性期或慢性期经口进食的385例患者为研究对象。纳入标准：(1)符合1995年全国第四次脑血管学术会议修订的脑卒中诊断标准，头颅CT或MRI证实为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血，或者病情不允许或无条件做特殊检查，但根据临床表现可以确定为脑卒中者。(2)卒中后可以经口进食的患者;洼田饮水试验筛查结果为3级以下，无吞咽障碍者。(3)年龄>18岁，志愿加入本研究者。(4)对于有认知及语言功能障碍的患者，若家属能提供相应信息者也可考虑。排除标准：合并其他严重心、肺、肝肾功能异常、咽喉疾病、内分泌疾病者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情况调查问卷 由研究者根据文献回顾及临床经验自制，研究组成员研究讨论并经预调查后修改及完善，主要由患者基本资料、疾病相关资料两部分组成。

1.2.1.2进食评估 选择中文版微型进食观察表-Ⅱ(MEOF-Ⅱ)，共9个条目，包括摄入(A)、吞咽(B)、精力和食欲(C)三个维度。采用二分类计分法，“0”表示正常，“1”表示有困难。总分为0～9分。可以在常规进餐时或是试验进餐时对患者进食情况进行评估。汪婷等[8]将MEOF-Ⅱ汉化并根据我国的文化习惯进行适当修改，最终形成中文版的MEOF-Ⅱ，具有良好的信效度，Cronbach α系数为0.865，重测信度系数为0.959，评定者间一致性为0.786，内部一致性系数为1.00。

1.2.1.3营养评估 选择微营养评价简表(Mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)，从吞咽消化、疾病应激、卧床与否、精神状态和体质指数等6个方面综合进行营养评价。评分标准如下：总分为14分，MNA-SF值≥12分表示营养状况良好；8～11分表示潜在营养不良；≤7分表示营养不良。新修订的CC-MNA-SF可把上述BMI替换为小腿围(CC)，评分标准不变[9]。其它营养指标包括：体重指数(BMI)、三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)和上臂肌围(AMC)。生化的实验室指标可以包括红细胞计数、血红蛋白、总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和C反应蛋白等。

1.2.2研究方法 正式进行多中心的调查前，在复旦大学附属华山医院神经内科完成预调查，对护士进行课程培训及实践应用，检验质量。预调查时对护士在简易进食观察量表使用过程中的不理解处进行调查。参与研究的6家医院分别为复旦附属华山医院、复旦附属华山医院北院、静安区中心医院、华山北院宝山分院、上海市第一人民医院分院、南京西路社区卫生服务中心。各研究场所的神经内科或康复科均有一定量的卒中患者住院治疗，可以保证样本的来源。各研究场所选出1名调查员，接受研究组的培训，每位资料调查员均具有5年及以上的神经内科工作经验，初次培训结束后，每1～2周进行各研究地点的调查回访，对调查员的调查资料按10%的比例进行抽查及疑问点的解释，直至样本收集结束。研究者最后汇总和统计各医院问卷并剔除不符要求的问卷。剔除不符合要求的问卷后，共回收385份。

2 结果

2.1研究对象一般资料情况 385例脑卒中患者中，男285例，女100例，平均年龄(63.21±14.41)岁；已婚者占81.6%，未婚、离异或丧偶者占18.4%；目前职业以退休者居多，占65.5%；文化程度以初中及以下者居多，占47.3%；居住情况以与配偶同住最多，占72.5%；住院期间主要照顾者以配偶最多，占49.4%；29.4%的患者需要自费支付医疗费用，其余均有医疗保险；既往病史中有高血压(70.9%)、糖尿病(25.2%)、心脏病(15.3%)、血脂异常(11.4%)等；缺血性脑卒中占83.3%，出血性脑卒中占15.3%，蛛网膜下腔出血占1.3%；卒中急性期患者占69.9%，卒中恢复期患者占20.3%，卒中后遗症期患者占9.9%；单发病灶者占65.7%；首次卒中者占75.3%，正在进行康复锻炼者占52.5%。

2.2脑卒中患者进食困难现状 根据MEOF-Ⅱ对患者进食情况的评分结果显示：无进食困难的患者有119例，占30.9%，存在一种或多种进食困难问题的患者有266例，占69.1%。MEOF-Ⅱ得分平均为(2.47±2.51)分，三个维度的得分平均为(1.15±1.24)分，吞咽(0.53±0.87)分，精力和食欲(0.78±1.06)分，得分最高的维度是摄入，其次为精力和食欲、吞咽。9项进食困难评估内容中，最常见的进食困难类型是：条目A2“获取餐具里的食物”(46.2%)、条目A3“从餐具中将食物拿起然后放入口中”(35.3%)、A1“坐的姿势”(33.5%)、C3“现在的胃口跟以前相比”(30.1%)、C1“吃掉3/4以上的食物”(29.4%)，见表1。

表1 MEOF-Ⅱ条目内容及各条目得分分布情况(n=385)

2.3脑卒中后进食困难患者的营养评价

2.3.1脑卒中患者的综合营养评价 见表2-表4。

表2 有无进食困难者营养不良发生情况(n=385) 例(%)

表3 不同营养状况的营养学指标分析 分

续表3 不同营养状况的营养学指标分析 分

表4 MNA-SF与营养学指标相关性分析(n=385)

2.3.2不同进食状况的卒中患者的营养状况 见表5。

表5 不同进食状况的卒中患者MNA-SF得分比较

2.3.3脑卒中后不同时期的营养状况比较 见表6。

表6 卒中后不同时期MNA-SF得分比较

3 讨论

3.1卒中后进食困难的表现呈现出多元化的特点 既往研究[10-11]表明，吞咽筛查可降低肺炎发生率，降低致死性并发症。但本研究发现，吞咽并不是进食困难表现中得分最高的维度，意味着摄入食物、精力和食欲对患者进食的影响更为重要。卒中后患者不能“获取餐具里的食物”(46.2%)，“从餐具中将食物拿起然后放入口中”(35.3%)，保持正确的“坐的姿势”(33.5%)，从而无法保持良好的进食坐姿、无法掌控坐位的平衡和难以控制上肢的运动，造成卒中患者无法自行准备和获取餐具中的食物。神经损伤造成味觉和嗅觉的改变，感觉障碍、情绪障碍也会使食欲不佳或形成不良饮食。本次研究中，“现在的胃口跟以前相比”(30.1%)有所下降，不能“吃掉3/4以上的食物”(29.4%)所占的比例也值得关注，是除了“获取餐具里的食物”“从餐具中将食物拿起然后放入口中”“坐的姿势”三个条目外，得分最高的两个条目。Medin[12]的研究结果也显示，最常见的进食困难类型是“获取餐具里的食物”(66.3%)“吃掉3/4以上的食物”(54.8%)和“坐的姿势”(45.2%)。由此可见，影响卒中后患者进食的因素是多方面的，肢体功能障碍所致摄入不能，精力和食欲的下降，吞咽功能的障碍，综合影响着患者的营养物质摄入，对卒中患者的进食行为及营养干预进行个体化及整体化的管理，各方面的影响因素都不可忽视。

3.2脑卒中后进食困难患者的营养不良在卒中各阶段都会发生 脑卒中患者是营养不良的高危群体，卒中后营养不良的发生率为6.1%～62%，结果不同的原因是评估工具及评估时间的差异[13]。卒中后伴发的营养不良可以增加患者各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因。本研究运用MNA-SF对6家医院就诊的脑卒中患者进行营养状况的调查。由于目前没有专门针对脑卒中患者的营养筛查工具，而脑卒中患者大多数为老年人，因此本研究中选用MNA-SF做营养风险筛查。并分析了MNA-SF与反映营养状况的人体测量学指标及生化指标的相关性，结果显示MNA-SF得分与BMI(r=0.336)、TSF(r=0.271)、AC(r=0.316)、CC(r=0.330)、AMC(r=0.129)、白蛋白(r=0.136)呈低度相关，进一步证实MNA-SF在评估卒中患者营养状况中的适用性。

本次研究结果显示：卒中后营养不良的患者中，无进食困难者占6.9%，有进食困难者占93.1%。385例脑卒中患者中，急性期、恢复期、后遗症期患者的MNA-SF得分分别为(11.42±2.04)分、(10.08±2.53)分和(9.97±1.87)分，可见随着卒中时期的延长，患者的营养状况越来越差。Mosselman等[14]的研究显示，73例住院脑卒中急性期患者中，入院时5%的患者处于营养不良状态，14%存在营养不良的风险；在随后能够跟踪随访的23例患者中，入院时仅9%存在营养不良风险，91%患者营养状况良好；而住院10天后，26%存在营养不良，39%存在营养不良的风险，人数明显地增加。杨江胜等[15]对江阴市200例脑卒中后遗症期患者进行营养状况评估，结果显示，200例脑卒中后遗症患者低蛋白血症和营养不良的发生率分别为30.0%和32.0%。由此可见，卒中后营养不良是普遍发生的，疾病致患者能量消耗增加，同时可能会并发应激性溃疡、胃肠道功能紊乱导致营养不良，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不良问题。因此，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持。

3.3脑卒中患者的进食困难发生率高，临床工作人员需重视进食整体过程对患者营养及生活质量的影响 进食困难在脑卒中的各个时期都很常见，进食困难的具体表现有因为无法掌握坐位的平衡和肢体的瘫痪，无法自行准备和摄取食物；由于不恰当的咀嚼，食物在口中堆积；吞咽障碍的存在导致窒息和返流；食物或液体从闭合功能受损的口中流出。另外，因为言语功能障碍而引起无法顺利地表达食物的偏好，无法观察或感知餐具中的食物，厌食、口腔溃疡等也被确定为患者进行有效食物消耗的障碍[10,16]。本次调查结果显示，脑卒中后进食困难的发生率高，为69.1%，进食困难平均得分为(2.47±2.51)分，其中得分最高的维度为摄入，其次为精力和食欲；得分最低的维度是吞咽。国外学者Medin[12]采用MEOF-Ⅱ对104例脑卒中急性期患者进行进食情况调查，发现81.4%的患者存在进食困难的现象，较本次研究结果中的发生率更高。可能与本次调查不仅针对脑卒中急性期患者，还包括了恢复期和后遗症期的患者有关。经过一段时间的住院治疗及有计划的康复训练，神经功能缺损的情况有所改善，肢体功能障碍也有所缓解，各方面都处于恢复状态。本次调查中，进食困难的发生率较单纯急性期患者的发生率低。既往研究[17-19]认为，在需要全面和延续护理的整个患者群体中，卒中后进食困难的患者群体是更为脆弱的。医护人员应进行关于进食评估方面的培训，早期识别，并将脑卒中患者的进食状况以标准、规范的方式记录在医疗文书中，以便为社区医疗人员了解患者住院期间的进食状况提供全面的信息，提高延续护理的质量。

综上所述，吞咽并不是影响脑卒中后患者进食过程、造成营养不良的唯一因素；造成进食困难的因素存在多元化的特点，且卒中后的不同阶段均有可能发生进食困难及营养不良。在卒中患者的护理中，应将是否存在进食困难及营养状况的初步筛查结果作为是否需要进一步的评估和营养干预计划的依据，关注患者进食及营养状况的改变，以期为患者提供更加个体化的进食管理方案，促进卒中后患者远期生存质量和预后。

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Correlationanalysisofcomprehensiveassessmentofeatingdifficultyandit'srelationwithnutritionalstatusforstrokepatients

Zhang Lu1, Jiang Hong1, Zhang Xiuying1, Zhou Yiqun2, Rong Gennan2, Liu Huahua1, Xu Yafang1, Chen Ying4, Zhu Yaping5, Si Yibing6

(1.AffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200433;2.JianCentralHospitalofShanghaicity,Shanghai200040;3.BaoshanBranchofAffiliatedofHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai2004333;4.BranchHospitalofTheFirstPeople'sHospitalofShanghaiCity,Shanghai200080;5.CommunityHealthServiceCenterofWestNanjingRoad,Shanghai200041;6.NorthBranchofTheAffiliatedHuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai201907)

ObjectiveTo investigate the current status and influencing factors of eating difficulties for patients after stroke, and to evaluate the nutritional status for stroke patients.Methods385 patients with stroke selected from 6 hospitals were recruited and investigated with general questionnaire，Chinese version of minimal-eating observation form-version II(MEOF-Ⅱ), Mini nutritional assessment-short form(MNA-SF) was used for the investigation.ResultsThe incidence of eating difficulties for patients after stroke was 69.1%, The most important dimension of eating difficulty for patients after stroke was intake ability, followed by energy and appetite, swallowing ability. The nutritional status of patients with eating difficulty and non eating difficulty patients showed obvious difference (P<0.01); There were significant differences in nutritional parameters between the normal nutrition group and the malnutrition risk group and the malnutrition group (P<0.05).MNA-SF scores were correlated with body mass index (BMI), triceps skinfold thickness (TSF), AC, CC, upper arm muscle circumference (AMC), and albumin. There was significant differences in nutritional status at different periods for patients after stroke (P<0.01).ConclusionsEating difficulties after stroke was highly prevalent and many kinds of factors can cause eating difficulties. Eating difficulties and malnutrition would happen at different times after stroke.

Stroke; Eating difficulties； Nutritional status; Nutritional evaluation; Nursing

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设(编号：2015ZB0301)；复旦大学护理科研基金项目(编号：FNF201511)

张露(1992-)，女，上海，硕士，护士，从事神经科护理工作

蒋红，E-mail：hlbjiang@126.com

R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.002

2017-06-04)