劳长娣 钟远芹 范书艳 骆锦河

1.广州市民政局精神病院，广东广州 510430；2.广东省兴宁市慢性病防治院，广东兴宁 514500

HRCT对矽肺合并肺结核的诊断价值分析

劳长娣1钟远芹2范书艳1骆锦河1

1.广州市民政局精神病院，广东广州 510430；2.广东省兴宁市慢性病防治院，广东兴宁 514500

目的 探讨矽肺合并肺结核患者HRCT的影像学特征。 方法 回顾性分析60例已确诊矽肺合并肺结核患者的临床资料及HRCT完整影像学资料。 结果 HRCT能较清楚显示结核病灶，矽肺结节，纤维化块，网状阴影及其他的合并症。其中Ⅰ期矽肺13例，Ⅱ期矽肺25例，Ⅱ+期12例，Ⅲ期矽肺10例。结核病灶多位于双侧肺尖及下叶各基底段，以渗出性﹑增殖性病变为主，伴有纤维条索﹑干酪样钙化﹑空洞形成。 结论HRCT在矽肺合并肺结核显示病变清楚，检出率高，定位准确，有十分重要的的诊断价值，可作为传统X线检查最有效的补充检查手段。

矽肺；肺结核；HRCT；诊断价值

矽肺是尘肺的一种，是常见职业病，肺结核是矽肺最重要也是最常见的并发症，其患病率可达20%～50%[1-2]，也是矽肺致人死亡的主要原因。在我国主要以高千伏X线胸片作为矽肺的诊断手段，由于HRCT能提高CT的空间分辨率，不但能充分展示肺间质纤维化的发生与发展，还对肺内微小结节﹑血管扭曲﹑蜂窝样影﹑胸膜下线影﹑胸膜下小结节等表现进行观察，故远优于胸片及常规CT。兴宁市煤矿开采产业曾经兴盛一时，矽肺成为该煤矿开采区的主要职业病，其中矽肺合并肺结核患者较常见。以某一时段就诊于兴宁市慢性病防治院的肺结核患者为研究对象，合并有矽肺的设为研究组，无合并矽肺的设为对照组。入组前﹑治疗后2个月﹑5个月﹑8个月进行影像学﹑痰找抗酸杆菌﹑血沉等检查，结合临床症状进行疗效评估，分析其影响疗效的相关因素，提出针对性的社区防治策略。为能熟练掌握矽肺合并肺结核的HRCT表现和特征，现对就诊于我院已确诊的各期矽肺合并肺结核的60例患者临床资料和HRCT资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年4月～2016年1月经临床及胸片确诊矽肺合并结核的患者60例。由于其职业（煤矿工）的特殊性，所有患者均为男性，年龄35～66岁，平均（52.2±12.8）岁，接触粉尘年限8～15年，平均（11.2±2.8）年。均按常规采集病史及职业史，有关矽肺的CT诊断符合中华人民共和国国家职业卫生修订的《尘肺病诊断标准》[3]，肺结核诊断标准按GB15987-1997进行。其中Ⅰ期矽肺13例，Ⅱ期矽肺25例，Ⅱ+期12例，Ⅲ期矽肺10例。PPD阳性32例（53%），痰菌阳性18例（30%）。临床主要表现为以反复咳嗽，咳痰，胸闷，气短，呼吸困难，盗汗，低热。部分患者伴有痰中带血，呼吸困难，心悸，紫绀，杵状指或血沉增快等，其中有2例无明显临床症状。

1.2 检查方法

60例患者均行HRCT平扫，其中5例患者进行增强扫描。采用GE LightSpeed VCT 16层螺旋CT，行高分率扫描，扫描参数：螺距：1.375：1，准直器宽度0.625mm，电压：120kV，电流：170mA，层厚1mm，层距1mm，病灶处用0.5mm层厚﹑层距补充扫描，窗宽1200Hu，窗位为600Hu，从肺尖扫描到膈下2～3cm处，于重点病变部位0.5mm再加扫若干层；增强扫描使用碘帕醇非离子型造影剂，用量1.5mL/kg，采用高压注射器团注造影剂，注射速率2.5～ 3mL/s。

2 结果

2.1 60例矽肺合并肺结核患者矽肺分期

入选60例矽肺合并肺结核患者按矽肺病灶密集度标准化来分期，Ⅰ期矽肺13例（21.7%），Ⅱ期矽肺25例（41.7%），Ⅱ+期12例（20%），Ⅲ期矽肺10例（16.6%）。见表1。

表1 60例矽肺合并肺结核患者矽肺分期统计表

表2 矽肺合并肺结核患者HRCT表现

表3 矽肺合并肺结核患者合并其它并发症统计表（例）

2.2 60例矽肺合并肺结核患者HRCT表现

其中50例表现双肺弥漫性或散在小结节影，直径为1～10mm，边缘清晰。小结节影主要位于小叶中心﹑胸膜下和小叶间隔内以及在小叶核附近或包绕小叶核。10例表现为块状﹑不规则的卵圆形影，边缘欠整，直径或宽度＞10mm，7例大阴影内可见斑片﹑点状钙化密度或坏死及空洞形成。HRCT可以清楚显示小叶间隔增厚（48例），支气管血管束增粗（18例），小叶中心型气肿（35例），瘢痕型肺气肿（7例），磨玻璃样阴影（19例）。

结核病灶在HRCT表现为位于双上叶尖后段，小片状﹑斑片影28例，占46.7%，密度不均，边缘不清。结核灶为团块影5例，占8%，团块阴影多数轮廓不清，周围可见代偿性肺气肿，可见卫星灶，部分呈分叶状改变，中心可见钙化影，病灶多位于肺门区。空洞性病变20例，占38.3%，壁厚且不规整，病灶周围胸膜粘连肥厚，内壁凹凸不平。结核结节状影3例，占5%，最大径为9mm，多边界清楚，呈小圆形，结节状较高密度影。胸膜炎4例，占6.7%。肺门及纵膈淋巴结肿大﹑钙化43例，钙化多为蛋壳样。见表2。

2.3 60例矽肺合并肺结核患者合并其他并发症

矽肺合并肺结核患者易合并其他并发症，其中肺部炎症3例；气胸5例；肺气肿，肺大疱12例；胸膜粘连或增厚25例；胸腔积液2例；支气管扩张3例；肺心病2例，肺癌1例；右肺发育不良1例；肺门或纵隔淋巴结增大23例，其中有钙化9例。见表3。

3 讨论

矽肺作为我国两大主要职业病之一，2014年全国共报告职业病29 972例，尘肺发病人数为26 837例，占职业病发病总数的89.66%，尘肺病例中94.21%是煤工尘肺和矽肺[4]，且近年来发病率仍有不断上升趋势[5]。矽肺是由于在生产环境中，吸入含有二氧化硅（SiO2）含量较高的粉尘，在体内累积一定量后，引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是粉尘沉积导致免疫功能异常的疾病[6]。矽肺在尘肺疾病中属于发展快速﹑危害严重的一种类型，具有较长的病程，且治愈率较低，对患者生命健康造成严重威胁[7]，随着医学的不断发展，临床上对于矽肺的预防和治疗均有长足的进展[8]。矽肺与肺结核关系密切，相互影响，危害严重，结核加速矽肺病情进展，缩短晋期时间，增加病死率；矽肺又使结核更加难治，抗痨时间延长，药物剂量增大，疗效反而降低。两者互相影响，互相促进，使矽肺和结核病的防治工作面临更大的挑战[9]

早在十九世纪二三十年代，尘肺与肺结核的关系已经得到证实。国外研究提示，10%～30%的矽肺患者并发肺结核，现有文献报道矽肺合并肺结核发生率高达50%[10]。矽肺容易并发肺结核的原因有以下几方面[11-12]：（1）矽尘破坏大量吞噬细胞，减弱其杀菌能力，使机体免疫防御体系削弱，导致机体免疫力下降。（2）弥漫性肺间质纤维化造成肺部毛细血管和淋巴狭窄和阻塞，降低肺部的防御功能，减低自身对结核分枝杆菌的抵抗力。（3）矽尘对呼吸道慢性刺激，使气道纤毛上皮受损，纤毛运动减弱，导致肺的自净作用减弱。以上三点均为结核分支杆侵入创造了有利条件。

矽肺合并肺结核难以治愈，且预后较差，死亡率高。早期矽肺合并肺结核主要表现为肺尖及锁骨上下区的斑片影，诊断比较容易，但晚期矽肺合并肺结核容易发生结核的增殖结节与肺尖的矽结节融合，X线表现复杂，如果单纯采用X线胸片难以诊断。以往矽肺的检查与诊断主要依赖传统的X线胸片，但存在一定程度上的误判[13]。近几年来，随着影像技术的快速发展和不断完善，HRCT越来越广泛应用于临床检测矽肺合并结核。

HRCT在技术有3个要素：一是薄层（thinest available eollemation），二是高空间分辨率重建算法（high spatialfrequency algorithm），三是短时间扫描（short scan time）。薄层加高空间分辨率重建算法，提高了CT的空间分辨率，短时间扫描还可以减少自主呼吸所引起的运动伪影，故HRCT最适于显示主要发生于间质的微小改变。还可以显示常规CT不易显示的叶间胸膜，轻微的胸膜反应，比常规CT显示了更细的水平走向的支气管。清晰显示了间质纤维化所致的血管扭曲﹑蜂窝样网影﹑胸膜下线影﹑胸膜下小结节，大阴影内支扩等内部结核异常改变。本研究中HRCT可见小叶间隔增厚48例，气管血管束增粗18例；小叶中心型气肿35例。

HRCT能较清楚显示结核病灶，矽肺结节，纤维化块，网状阴影及其他的合并症，本研究中可显示直径为1mm的小结节影及间质细微的改变，对于合并症的检出率也较高。当矽肺患者HRCT两肺尖或下叶背段出现渗出性病变，边缘模糊不清，首先考虑合并肺结核的可能。当渗出性结核灶与矽肺结节融合，早期的HRCT鉴别比较困难，需要结合实验室检查﹑痰找结核杆菌﹑实验性抗痨治疗等综合考虑。当出现结核空洞，空洞内壁凹凸不平，可见壁结节，需要与肺癌空洞鉴别，必要时可行造影增强进一步检查。HRCT在显示其他合并症方面，也有较强的优势，本研究中，伴有肺部炎症3例；气胸5例；肺气肿，肺大疱12例；胸膜粘连或增厚25例；胸腔积液2例；支气管扩张3例；肺心病2例，肺癌1例；右肺发育不良1例；肺门或纵隔淋巴结增大23例，其中有钙化9例。

矽肺的诊断仍必须以高千伏X线胸片，但胸片分辨率较差，在诊断过程中存在误诊和漏诊现象。HRCT具有良好的空间分辨率，且受周围组织的影响小，能够较早反映矽肺组织的病理改变，具有较高的临床应用价值，特别是合并肺结核的诊断中，在显示病变的的形态及边界中更为直观﹑清楚，可以避免影像重叠，具有较高的分辨力，而且HRCT能充分显示肺间质纤维化的发生和发展，能发现病变细微结构的变化，如肺内微小结节，胸膜下线，蜂窝样网状影，血管扭曲，小叶间隔增厚等优于X线[14]。HRCT为体层扫描对于0～1级的小阴影能较好的显示，但对于2级﹑3级小阴影的密集度判断，则不如高千伏X线胸片[15]。

综上所述，HRCT在矽肺合并肺结核显示病变清楚，检出率高，定位准确，有重要的的诊断价值，可作为传统X线检查最有效的补充检查手段。

[1] 彭娟娟，徐丽玲，瞿菁，等.上海市1953～2005年尘肺合并肺结核患者的生存分析[J].环境与职业医学，2009，26（3）：224-227．

[2] 钟丽萍，黄才千，朱宁，等.矽肺合并肺结核的危险因素病例对照研究 [J].应用预防医学， 2009，15（6）：336-338.

[3] 卫生部政策法规.GBZ70-2009尘肺病诊断标准[s]．北京：中国标准出版社，2009．

[4] 张伟．遏止尘肺之殇 [J].中国经济报告，2016，10（4）：58-60.

[5] 李玉洁.矽肺的治疗进展[J].临床肺科杂志，2017，22（6）：1119-1122.

[6] 周静．1086例矽肺患者的观察及护理[J]．中国疗养医学，2008，17（7）：421-422.

[7] 曹殿凤，靳毅，尚波.硅砖生产行业矽肺病误诊分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2016，34（3）：211-212.

[8] Lopes AJ，Mogami R，Capone D，et al.High-resolution computed tomography in silicosis：correlation with chest radiography and pulmonary function tests[J].J Bras Pneumol，2008，34（5）：264-272.

[9] 赵培民.矽肺结节的CT诊断与鉴别诊断[J].现代医用影像学，2008，17（4）：196-198.

[10] 韩永云.矽肺合并结核的影像诊断-附65例分析[J].航天航空医学杂志，2015，26（1）：73-74.

[11] 王建华，尉理梁，张秀军，等.57例矽肺结核患者外周血T淋巴细胞亚群的检测及分析[J].中华危重症医学杂志，2014，7（6）：48-49.

[12] 周武旺，陈志强.2008-2010年广西矽肺合并肺结核流行病学调查[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1134-1135.

[13] Eibel R，Weber A.Correlation of different type of emphysema in high-resolution computed tomography（HRCT）with the ILO-classification of coal workeds pneu moconiosis[J].Rofo，2005，174（7）：846-853.

[14] 万玉萍，李栋，郑卫权，等.矽肺合并肺结核的CT诊断 [J].临床实践，2012，30（8）：153-154.

[15] 杨军，赵春龙.两种影像学方法在Ⅱ期矽肺中的诊断价值 [J].贵阳医学院学报，2016，41（1）：115-117.

The Diagnosis Value of HRCT in Silico Tuberculosis

LAO Changdi1ZHONG Yuanqin2FAN Shuyan1LUO Jinghe1
1.Affairs Department of Mental Hospital of Guangzhou Civil,Guangzhou 510430,China;2.Xingning Chronic Disease Drevention and Treatment Hospital,Guangdong,Xingning 514500,China

Objective To investigate the HRCT imaging features of silicosis patients with tuberculous. Methods The clinical data and complete HRCT imaging data of 60 patients with confirmed silicosis complicated with pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively. Results Tuberculosis lesions,silicosis nodules,fibrosis blocks,reticular shadows and other complications can be clearly showed by HRCT.Among them,there were 13 cases of silicosis in stageⅠ,25 cases of silicosis in stage Ⅱ,12 cases in stage Ⅱ+,10 cases of silicosis in stage Ⅲ.Tuberculosis focuses were most common in bilateral apical and basal leaf segments,exudative,mainly proliferative lesions,with fibrous cords,caseous calcification,cavity formation. Conclusion HRCT can show obvious pathological changes in silicosis complicated with pulmonary tuberculosis clearly,has high detection rate and accurate location.It has a very important diagnostic value,and can be used as the most effective supplementary examination method for traditional X-ray examination.

Silicosis;Tuberculosis (TB);HRCT;Diagnosis Value

R135.2

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-170-04

广东省梅州市市级医研类科技局计划项目（2015B110）。

2017-08-25）