范彦琦　何瑞玲　覃炳军　李盘石　曾晖

【摘要】 目的：分析淋巴細胞亚群对病毒性心肌炎患者远期生存率的预测价值。方法：分析2012年5月-2014年5月67例病毒性心肌炎患者临床资料。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析多种指标对病毒性心肌炎患者远期生存率的预测价值。结果：死亡组IL-6、C反应蛋白、CD4+/CD8+比例均显著高于存活组（P<0.05）。死亡组淋巴细胞数、CD8+比例均显著低于存活组（P<0.05）。APACHE Ⅱ、CK-MB、淋巴细胞计数、CD4+/CD8+比例、CD8+比例的ROC曲线下面积分别为0.819[95%CI（0.734，0.904）]、0.844[95%CI（0.764，0.924）]、0.896[95%CI（0.821，0.971）]、0.879[95%CI（0.802，0.956）]、0.940[95%CI（0.876，1.000）]。当CD8+比例取临界值为15.5%时，敏感度和特异度分别为93.3%和85.7%。当淋巴细胞数取临界值为0.63×109/L时，敏感度和特异度分别为93.3%和82.1%。CD8+比例和淋巴细胞数分别取15.5%和0.63×109/L为最佳临界值时，平行试验敏感度和特异度分别为99.6%和70.4%，约登指数为0.74；序列试验敏感度和特异度分别为87.0%和97.4%，约登指数为0.84，序列试验的诊断效能优于平行试验。与死亡相关的危险因素为CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01）。结论：CD8+比例和淋巴细胞数可用于预测病毒性心肌炎患者远期生存率。当CD8+比例和淋巴细胞数分别取15.5%和0.63×109/L为最佳临界值时，序列试验优于平行试验，CK-MB和CD8+比例是病毒性心肌炎患者死亡的独立危险因素。

【关键词】 淋巴细胞亚群； 病毒性心肌炎； 远期； 生存率； 预测

Predictive Value of Lymphocyte Subpopulation on Evaluation of Long-term Survival in Patients with Viral Myocarditis/FAN Yan-qi，HE Rui-ling，QIN Bing-jun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：008-011

【Abstract】 Objective：To investigate predictive value of lymphocyte subpopulation on evaluation of long-term survival in patients with viral myocarditis.Method：A total of 67 patients with viral myocarditis were enrolled from May 2012 to May 2014 prospectively.ROC curve was done to analyze predictive value of indicators on long-term survival in these patients.Result：IL-6，CRP，CD4+/CD8+ ratio of the death group were significantly higher than those of the survival group（P<0.05）.Lymphocyte count and CD8+ ratio of the death group were significantly lower than those of the survival group（P<0.05）.Aera under ROC of APACHEⅡ，CK-MB，lymphocyte count，CD4+/CD8+ ratio and CD8+ ratio were 0.819[95%CI（0.734，0.904）]，0.844[95%CI（0.764，0.924）]，0.896[95%CI（0.821，0.971）]，0.879[95%CI（0.802，0.956）]，0.940[95%CI（0.876，1.000）].When the optimal cutoff value of CD8+ ratio was 15.5%，sensitivity and specificity were respectively 93.3% and 85.7%.When the optimal cutoff value of lymphocyte count was 0.63×109/L，sensitivity and specificity were respectively 93.3% and 82.1%.The efficacy of serial test（sensitivity：87.0%，specificity：97.4%，Yuden Index：0.84） was better than that of parallel test（sensitivity：99.6%，specificity：70.4%，Yuden Index：0.74）.CK-MB（OR=1.215，P=0.01） and CD8+ ratio（OR=0.24，P<0.01） were the death cause and risk factors of viral myocarditis.Conclusion：CD8+ ratio and lymphocyte count could be helpful to predicting long-term survival rate in patients with viral myocarditis.When the optimal cutoff value of CD8+ ratio and lymphocyte count are 15.5% and 0.63×109/L.The efficacy of serial test is better than that of parallel test.CK-MB and CD8+ ratio are the death cause and risk factors of viral myocarditis.endprint

【Key words】 Lymphocyte subpopulation； Viral myocarditis； Long-term； Survival rate； Predictive

First-authors address：Puji Branch，Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.003

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是臨床常见的心血管系统疾病，以心肌间质炎性细胞浸润为特征，导致心肌细胞灶性坏死、纤维化，最终引起心脏功能衰竭。近年来病毒性心肌炎发病率逐渐升高，已成为40岁以下青年人群猝死的主要原因[1]。病毒性心肌炎患者中15%～25%可发展为扩张性心肌病，将近一半的扩张性心肌病患者在诊断后两年内死亡，严重危害生命健康[2-3]。本文拟通过研究淋巴细胞亚群对病毒性心肌炎患者远期生存率的预测价值，为将免疫调理治疗应用于病毒性心肌炎综合救治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是前瞻性临床观察研究，收集2012年5月-2014年5月本院67例病毒性心肌炎患者临床资料，所有患者均入院治疗。纳入标准：（1）近期出现胸闷、心悸、气急、乏力、早搏等病毒性心肌炎临床症状；（2）外周血中肠道病毒RNA（CVB-RNA）阳性，病毒特异性IgM（CVB-IgM）阳性（滴度大于1∶320）；（3）心肌损伤指标cTnI阳性（>0.1 ng/mL），CK-MB阳性（>30 U/L）。排除标准：（1）合并慢性心脏病、肾脏病、肝脏病等；（2）48 h内死亡；（3）长期使用糖皮质激素或免疫抑制药物。根据两年随访结果，将患者分为存活组（n=42）和死亡组（n=25），死亡组中位存活时间为6.7个月，两组患者的一般资料比较见表1。

1.2 方法 记录人口学信息和基线情况；完成入组前检验指标（血常规、生化、出凝血、肝功能、CK-MB、cTnI等临床检验，淋巴细胞亚群、体液免疫等免疫指标检测，TNF-α、白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标检验，外周血肠道病毒RNA、病毒特异性IgM等病毒学指标）测定；完成心脏超声检查。比较两组实验室检查指标差异，分析实验室检查指标对病毒性心肌炎患者远期生存率的预测价值。

1.3 观察指标 （1）炎症指标（白细胞计数、CRP、IL-6）；（2）细胞免疫指标（淋巴细胞计数、CD4+/CD8+比例、CD4比例、CD8比例）；（3）体液免疫指标（IgA、IgM、IgG）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布数据采用（x±s）表示，比较采用t检验；非正态分布数据采用中位数（最小值，最大值）表示，比较采用非参数检验；应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）进行评价，以P<0.05为差异有统计学意义。采用单变量回归模型中与死亡相关的自变量分析，其中P<0.20的自变量纳入最后的多变量模型分析。

2 结果

2.1 两组患者的观察指标比较 死亡组IL-6、CRP、CD4+/CD8+比例均显著高于存活组（P<0.05），淋巴细胞数、CD8+比例均显著低于存活组（P<0.05），见表2。

2.2 患者观察指标对预后的预测价值 当CD8+比例取临界值为15.5%时，敏感度和特异度分别为93.3%和85.7%；当淋巴细胞计数取临界值为0.63×109/L时，敏感度和特异度分别为93.3%和82.1%，见表3。

2.3 联合试验 CD8+比例和淋巴细胞数分别取15.5%和0.63×109/L为最佳临界值时，平行试验敏感度和特异度分别为99.6%和70.4%，约登指数为0.74；序列试验敏感度和特异度分别为87.0%和97.4%，约登指数为0.84，见表4。

2.4 回归分析 纳入最后分析的自变量包括：性别、APACHE、cTnI、CK-MB、IL-6、CRP、淋巴细胞、CD8+比例、IgG。最终确认的与死亡相关的危险因素包括：CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01）。

3 讨论

目前对于急性暴发性病毒性心肌炎（VMC）和病毒感染后1～2周内猝死者，可以通过检测血清中同型病毒的中和抗体滴定度增高幅度预测VMC患者近期预后，但对于远期预后的评价指标研究较少。鉴于病毒感染导致的免疫损伤是VMC发病的重要机制之一[4-5]，同时在VMC发病过程中，某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等，都可能使机体抵抗力下降而使病毒易感而致病，而淋巴细胞是特异性免疫功能的重要组成部分，T淋巴细胞在抗感染免疫中发挥重要作用[6-7]。

T淋巴细胞亚群比例是评价细胞免疫功能的有效指标，在T淋巴细胞分类中，CD4+代表T辅助细胞（Th细胞），而CD8+代表T抑制细胞（Ti细胞）和T杀伤细胞（Tc细胞）。CD4+T淋巴细胞是免疫反应的中心细胞，CD8+T淋巴细胞是免疫反应的效应细胞，CD4+/CD8+比例和T淋巴细胞亚群比例的变化反映细胞免疫功能的变化。一项涉及62例肾癌患者的前瞻随机研究结果显示，术后患者CD3、CD4+和CD4+/CD8+比例均较术前显著降低（P<0.05），提示应激状态下存在细胞免疫功能的降低[6]。另一项研究结果显示，对消化系统肿瘤患者术前进行T细胞生长因子（IL-2）治疗，可以降低术后免疫抑制的发生率，显著增加CD3+和CD4+细胞数量，提示免疫刺激治疗可以降低术后出现免疫抑制的风险[7]。本研究结果提示，过度炎症反应、淋巴细胞数减少和淋巴细胞亚群偏移在VMC患者中普遍存在。进一步分析显示，CD8+比例和淋巴细胞计数是预测VMC患者不良预后的良好指标，ROC曲线下面积分别达到0.940和0.896，提示细胞免疫功能紊乱的主要原因是CD8+比例偏低，即效应T细胞比例的降低。endprint

迄今，除了使用抗病毒药物如干扰素和普拉康纳利通过直接抑制病毒复制从而减少心肌的损伤外[8-10]，VMC尚无特异性的治疗方法，针对VMC的特异性治疗是未来的方向。免疫抑制剂可以缓解VMC患者临床症状，免疫球蛋白也可以中和病原体、促进病毒的清除、抑制炎症免疫应答[11-15]。但免疫抑制剂的治疗是一把双刃剑，可能促进患者病毒的持续感染[16-17]，原因可能是免疫抑制剂的使用会加剧后期细胞免疫功能紊乱的发生[18-20]，而免疫球蛋白价格高昂，限制了其在临床的使用。本研究中，两组体液免疫指标无差异，可能的机制是对于远期预后，细胞免疫功能是主要因素。

VMC临床表现复杂、预后凶险，采用联合试验的方法可以提高预测的敏感度/特异度。本研究中，CD8+比例和淋巴细胞计数分别取15.5%和0.63×109/L为最佳临界值时，平行试验敏感度和特异度分别为99.6%和70.4%，约登指数为0.74；序列试验敏感度和特异度分别为87.0%和97.4%，约登指数为0.84，提示序列试验的诊断效能优于平行试驗，特异性提高有利于提高真阴性率。本研究采用单变量回归模型中与死亡相关的自变量分析，结果显示与死亡相关的危险因素包括CK-MB（OR=1.215，P=0.01）、CD8+比例（OR=0.24，P<0.01），提示CK-MB和CD8+比例是病毒性心肌炎患者死亡的独立危险因素。

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（收稿日期：2017-05-18） （本文编辑：邓朝阳）endprint