白 婷，刘 丽，王幸丽

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

蚕食清创换药法联合局部喷洒胰岛素促进糖尿病足溃疡面修复临床效果观察

白 婷，刘 丽，王幸丽

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

目的 观察蚕食清创换药法联合局部喷洒胰岛素对糖尿病足溃疡面修复愈合的促进作用。方法 随机将96例糖尿病足患者分为观察组48例和对照组48例，观察组采用蚕食清创换药法联合局部喷洒胰岛素治疗，对照组采用常规外科清创联合银离子敷料治疗，比较两组患者创面愈合情况和治疗效果。结果 观察组创面愈合时间、治疗时间、换药次数、换药费用均少于对照组（p＜0.05）；观察组清创有效率明显高于对照组（p＜0.05）。结论 蚕食清创换药联合局部喷洒胰岛素可有效促进糖尿病足溃疡面愈合，减少换药次数、降低换药费用，提高清创有效率，临床疗效显著。

糖尿病足；蚕食清创换药；局部喷洒胰岛素；溃疡面愈合

糖尿病足是由于远端肢体神经、血管病变，血液循环障碍，导致末端组织营养不良、感染、溃烂、难于愈合，若不及时清创治疗，将导致肢体坏疽、截肢甚至菌血症，威胁患者生命。常规外科清创往往一次在短时间内实施大面积创面清除，使创面扩大，渗出较多，局部血液循环恶化，加重感染风险[1]，为改善这一尴尬局面的发生，我院自2015年2月起，实施蚕食清创联合局部喷洒胰岛素，有效促进糖尿病足溃疡面愈合，收到良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2017年5月，我院收治的糖尿病足患者96例作为观察对象，纳入标准：①被确诊2型糖尿病，出现糖尿病足症状，且溃疡面≥2cm2。②无肝肾功能不全和出血倾向者。③患者营养状况良好。④经常规抗感染治疗溃疡面未明显缩小，甚至有扩大趋势者。随机将其分为观察组和对照组，其中观察组48例，男27例，女21例，年龄48～74岁，平均（58.6±3.1）岁；溃疡面Wagner分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。对照组48例，男25例，女23例，年龄45～77岁，平均（58.9±3.5）岁；溃疡面Wagner分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例。两组患者年龄、性别、溃疡面分期等一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05）。

1.2 方 法

对照组采用常规外科清创联合银离子敷料治疗，常规消毒溃疡面，用无菌剪等换药工具祛除创面溃烂组织，用生理盐水或灭菌用水反复冲洗溃疡面，若溃疡面感染严重，分泌物较多，应先用过氧化氢液冲洗，然后再用生理盐水冲洗，坏死组织清创完毕后，再次用碘伏消毒创面周围组织，但不可消毒清创后新鲜创面，银离子敷料浸湿生理盐水后敷于创面之上，若存在窦道，可用银敷料填塞。根据创面渗出液多少或银敷料脱落情况及时换药，一般没3d更换一次[2]。

观察组采用蚕食清创换药联合局部喷洒胰岛素治疗，常规消毒溃疡面及周边皮肤，然后用过氧化氢液冲洗溃疡面，然后遵循从溃疡创面外周到中央、自柔软到坚韧，少量多次逐步清创；最初开始清创位置应根据溃疡面情况而定，若存在窦道，应观察窦道潜行范围及深度，选择其周边最低点、张力最高点，且与窦道相连处切开，切口应低于最低点[3]，然后用无菌剪刀清除切口周围坏死组织及黑痂，生理盐水冲洗创面，最后用1ml注射器抽吸胰岛素8U用少量灭菌用水稀释后喷洒与创面表面，胰岛素量和浓度可根据患者血糖水平个体化调整，银敷料覆盖。观察创面组织修复情况，待换药创面周围长出新鲜肉芽组组，可再次少量清创换药，直至新鲜组织自换药面逐步向溃疡坏死面扩大，坏死溃疡面逐步缩小，到完全愈合。一般蚕食清创换药美3～6天换药一次。

1.3 评价指标

由2名固定医护人员对每次换药时溃面正、侧位拍照，并用康惠尔伤口尺测量创面大小，精准记录创面愈合观察，结合Wagner分级标准对创面愈合情况进行分级，将创面修复情况分为痊愈、显效、有效、无效4个等级，对清创换药治疗8周后临床疗效进行评定。①痊愈：溃疡坏死面完全愈合。②显效：溃疡坏死面愈合70%以上，Wagner分级下降大于2级，临床症状消失或明显减轻。③有效：溃疡坏死面愈合40%～70%，Wagner分级下降1级，临床症状明显减轻。④无效：溃疡坏死面愈合＜40%或扩大，Wagner分级未下降或升高，感染症状未有效控制。总有效率=痊愈显效有效/评价组例×100%[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对收集数据进行统计学分析，计量资料用表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 溃面修复情况及治疗情况比较

观察组患者溃疡坏死面愈合时间、总体治疗时间较对照组短，治疗2月创面痊愈率较对照组高，换药次数、换药费用较对照组少，组间比较差异具有统计学意义（p＜0.05），见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组清创2月总有效率为93.75%，对照组为72.92%，观察组明显优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（p＜0.05），见表2 。

3 讨 论

表1 两组患者溃疡坏死面修复情况及治疗情况比较 （）

表1 两组患者溃疡坏死面修复情况及治疗情况比较 （）

组别 n 创面愈合时间（d） 2月愈合率（%） 治疗时间（d） 换药次数（次） 换药费用（元）观察组 482107.1±668.4对照组 48 43.6±8.585.5±2.563.3±7.167±6 4965.6±973.8 t 2.762 2.917 2.503 1.961 2.017 P 0.027 0.031 0.026 0.014 0.019 61.4±12.351.6±3.788.6±11.5157±13

表2 两组患者对应清创2月临床疗效比较 [n(%)]

糖尿病足溃疡面属于一种慢性混合性溃疡类伤口，具有易感染、难愈合等特点，如何选择科学的清创方式，快速去除溃烂坏死组织，促进创面血液循环和新鲜组织生长，是治疗糖尿病足溃面的重要方法，所以说，恰当的清创是彻底清除创面感染源的重要措施，也是防止创面继续扩大和恶化的基础[5]。目前临床上采用的创面清创手段主要有，①外科清创：利用外科手术器械清除大量坏死组织，其特点是清除面积充分，每次清除坏死组织量较大，是目前临床应用最广泛的清创方法。②自体清创：利用密闭式或半密闭式保湿敷料封闭创面，借助创面分泌液中的活性酶消化或溶解坏死组织，此方法特点为创面修复较慢，换药次数增多，优点是清创过程几乎无痛，患者舒适度高。③酶类清创：利用具有蛋白水解作用的外源性酶类分解坏死组织，具有不损害临近正常组织的优点，但价格较昂贵。④机械清创：利用器械刮削、无菌液体冲洗的方法去除坏死组织，该方法虽然价格较低，但创面愈合较慢，延长病程。⑤生物清创：利用蛆虫等生物体清创坏死组织和渗出液的方法，此法理论可行，但国内外目前还没有分组对比研究报道[6]。本研究的蚕食清创法不在上述清创方法之列，是外科清创、自体清创和机械清创的有机结合。

本研究利用蚕食清创联合局部喷洒胰岛素方法促进糖尿病足创面修复，收到良好临床疗效。对照组使实施的传统外科清创联合银离子敷料，可快速、大面积的清除坏死组织，及时消除感染源，银离子敷料可保持清创后创面的无菌，利于新生上皮爬行。但糖尿病足溃疡面的形成，主要是由于机体高血糖水平导致足部末梢血管动脉硬化闭塞，使其局部缺血缺氧，最终引起组织感染、溃烂和坏疽；也就是说，局部血液循环障碍是导致糖尿病足创面形成的病因，而传统清创虽然可快速清除坏死组织，为创面愈合提供有利条件，但并不十分适合糖尿病足创面清创，因传统清创在大面积清创的同时，对创面周围组织血液循环造成破坏，因此容易出现越清创面越大的现象[7]。

而本研究的蚕食清创避免了传统清创的激进式清创理念，而是采用较姑息的清创方案，分次、逐步、系统的清创，就如蚕食桑叶般，由于每次清创面积小，且清创开始部位是在创面外围组织，该部位组织血液供应较创面内部丰富，更有利于组织修复和增殖，因此，每次清创均可看到新鲜肉芽组织的长出，使新鲜组织从创面外围逐步向创面内部生长。另外，局部喷洒胰岛素后，部分胰岛素在创面局部吸收，提高局部组织对葡萄糖的利用，避免乳酸堆积，局部pH值上升，加速蛋白质的合成，从而促进局部组织细胞合成修复能力，加速创面修复[8]。本研究结果显示，蚕食清创可有效缩短创面愈合时间和治疗时间，提高愈合率，并且有效减少换药次数，减轻患者经济负担和舒适度，清创有效率明显高于对照组的传统清创法（p＜0.05），临床疗效显著。

综上所述，蚕食清创联合局部喷洒胰岛素是糖尿病足创面修复的有效方法，更符合糖尿病足创面临床特点和发病机制，使个体化治疗和医学创新的结合体，值得临床推广应用。但作者仍觉得，蚕食清创首次清创部位的选择对最终清创效果有着重要作用，因此，清创前对创面情况充分评估十分关键，也是本研究方法需要注意的重要细节。

[1] 张敏,赵志芳,朱月珍,等. 蚕食清创法联合立奇膏外敷治疗糖尿病足的临床研究[J]. 解放军护理杂志,2013,30（15）：43-44,58

[2] 王亚平,黄令一,李爱平,等. 蚕食清创联合银离子敷料治疗糖尿病足溃疡[J]. 局解手术学杂志,2017,26（2）∶143-146[3] 宋飞,简华刚．糖尿病足溃疡创面床准备及清创处理［J］．创伤外科杂志,2011,13 ( 2) ∶ 180－182

[4] 徐华永,董志春．银离子敷料加清创胶治疗糖尿病足疗效观察[J].中华医院感染学杂志,2013,23( 3) ∶ 55－ 56

[5] 姜玉峰,许樟荣,付小兵. 糖尿病足创面修复过程中清创问题[J].中国实用内科杂志,2016,36（1）∶13-15

[6] 张译文,陈湘玉. 糖尿病足溃疡不同清创方法的应用进展[J].护理学报,2011,18（9A）：24-27

[7] 黄仕任,代波,冯婧,等. 蚕食清创法在糖尿病足溃疡中的临床应用研究[J].中医药信息,2012,29（1）：47-50

[8] 江秋玲,李庆敏. “蚕食”清创疗法联合胰岛素局部喷洒治疗糖尿病足30例疗效观察[J]. 山东医药,2009,49（35）：103-104

To observe the clinical ef f ects of debridement and dressing change combined with local spraying of insulin to promote the repair of diabetic foot ulcer surface

BAI Ting, LIU Li, WANG Xing-li
（Nanyang Central Hospital, Henan Province, 473000, China）

Objective To observe the promoting e ff ect of Nibble dressing change and local spraying of insulin on the healing of diabetic foot ulcer surface. Methods Randomly 96 cases of diabetic foot were randomly divided into observation group 48 cases and control group 48 cases, observation group adopted nibble debridement and dressing method combined with local application of insulin therapy, the control group using conventional surgical debridement combined with ionic silver dressing treatment, and the treatment effect was compared between the two groups of patients with wound healing.Results The wound healing time, treatment time,number of dressing change and dressing cost of the observation group were less than that of the control group (P ＜ 0.05). The e ff ective rate of debridement in the observation group was signi fi cantly higher than that in the control group (P ＜ 0.05).Conclusion Eating debridement, dressing change and local spraying of insulin can e ff ectively promote the healing of diabetic foot ulcer surface, reduce the number of dressing change, reduce the cost of dressing change, improve the efficiency of debridement, and have signi fi cant clinical efficacy.

Diabetic foot; debridement, Nibble dressing change; Local insulin spraying; Healing of ulcer surface

DOI∶10.19593/j.issn.2095-0721.2017.10.019