聂东云 陈素文

首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节科(100006)

子宫动脉栓塞介入治疗对不同年龄段剖宫产瘢痕妊娠患者的影响

聂东云 陈素文

首都医科大学附属北京妇产医院生殖调节科(100006)

目的：探讨子宫动脉栓塞介入治疗对不同年龄剖宫产瘢痕妊娠患者的影响。方法：回顾性分析2012年7月-2014年7月在本院接受子宫动脉栓塞术治疗的CSP患者261例临床资料，按年龄分为<35岁组176例和≥35岁组85例，两组患者进行3个月随访，比较患者恢复正常月经时间及血β-hCG恢复正常时间，治疗前和治疗后1、3个月月经情况及卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平和不良反应及妊娠结局。 结果：两组患者术中出血量、清宫时出血量、恢复正常月经时间及血β-hCG恢复正常时间比较未见差异(P>0.05)。术后随访月经量、月经期均较治疗前减少(P<0.05)，但两组间未见差异(P>0.05)；月经周期在治疗前及术后1、3个月未见差异(P>0.05)。两组患者治疗前后FSH、LH和E2水平均无明显改变(P>0.05)，术后妊娠率及不良反应发生率比较未见差异(P>0.05)。 结论：子宫动脉栓塞介入治疗对不同年龄切口瘢痕妊娠患者的效果均较好，副作用小，疗效安全，值得临床推广使用。

子宫动脉栓塞介入，生育需求，切口妊娠，应用价值

近年来我国剖宫产率逐渐升高，导致剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(CSP)发病率远远高于国外文献报道(1/1800～1/1216)[1-2]。CSP在临床上无特征性表现[3]，而临床症状不明显导致早期诊断困难，易误诊为宫颈—峡部妊娠，若患者未及时处治或被误诊，盲目行清宫术容易造成子宫穿孔、破裂或阴道大出血，危及患者生命[4]。因此，对于既往有剖宫产史的妇女做到早预防、早诊断、早治疗对预防严重术后并发症和保留生育能力具有重要意义[5]。在临床工作中部分患者对子宫动脉栓塞介入治疗存在顾虑，担心介入治疗损坏卵巢功能，影响再生育。为探求CSP的最佳治疗方案，本研究通过回顾性分析CSP患者临床资料，探讨子宫动脉栓塞介入治疗对不同年龄段患者内分泌功能的影响，为CSP临床治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年7月-2014年7月本院收治住院的287例CSP患者临床资料，均接受子宫动脉栓塞术治疗，且完成了3个月临床症状和生殖内分泌指标测定的随访。年龄31.3±4.7(20～42)岁，有6～18周停经史；剖宫产1次175例，2～3次112例；既往剖宫产手术方式均为子宫下段横切口手术，距本次妊娠时间7个月～18年。为排除年龄过大对卵巢功能的潜在影响，本研究选择了<40岁患者作为本次研究对象，纳入标准：所有病例均经临床检查、多普勒彩超或hCG监测诊断为CSP；经胸片、心电图、阴道彩超等检查排除化疗及栓塞禁忌证；半年内未服用激素类药物。最终纳入261例为本次研究对象，按年龄分为两组，<35岁组176例和≥35岁组85例，其中<35岁组年龄28.5±3.4岁，治疗前血β-hCG 3245.37±271.41IU/L，孕囊直径(3.58±1.32)cm；≥35岁组年龄38.3±1. 7岁，治疗前血β-hCG 3261.28±278.33 IU/L，孕囊直径( 3.62±1.45)cm，两组血β-hCG、孕囊大小无统计学差异(P>0.05)。

1.2手术方法

术前准备：患者经血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查均显示正常。患者取仰卧位，2%利卡多因局部麻醉后常规消毒，采用Seldinger技术于右侧腹股沟下1～2 cm股动脉搏动最强处为穿刺点，穿刺至导管鞘后安置5F Cobra导管行腹主动脉造影，了解双侧髂内动脉分支及子宫动脉起始位置，再置换5F子宫动脉导管(美国 COOK生产)，在飞利浦CY-20数字减影血管造影(DAS)图像显示指导下，用微导管行选择性子宫动脉插管，经DAS证实插管成功后，影像可见左侧子宫动脉增粗并造影剂外溢。经导管注入稀释甲氨蝶呤(MTX)50 mg，同时用20～30粒2.0 mm×1.0 mm×1.0 mm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉至主干远端栓塞呈杆状改变。经造影证实血流完全阻断,子宫动脉栓塞术即结束，术后监测双侧足背动脉搏动情况，给予抗生素预防感染治疗。术后24～72h于宫腔镜引导下采用钳夹或负压吸刮方式清除宫内瘢痕处胎囊绒毛组织。术后1周内复查血β-hCG、彩超、血常规、肝功能，凝血功能等。

1.3治愈标准

临床症状、体征明显减轻；血β-hCG下降幅度>50%或出院时恢复正常；血常规、肝肾功能、凝血功能正常，经阴道妇科彩色多普勒超声提示子宫下段瘢痕处包块缩小、不继续增长或未见占位。

1.4观察指标

观察两组患者治疗前后恢复正常月经时间及血β-hCG恢复正常时间，治疗前和治疗后1、3个月月经情况及月经周期第1～3天卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平和不良反应。激素测定采用德国西门子ADVIA Centaur XP 化学发光全自动免疫分析仪。询问月经周期、月经量和经期。因本研究为回顾性资料分析，术前月经量无法定量，根据患者术前经期使用卫生巾数定位基数(100%)统计月经量，将术后每个月经周期中所用同种卫生巾数与术前卫生巾数进行比较。

1.5统计学分析

2 结果

2.1两组手术及月经、血β-hCG恢复情况比较

两组患者介入术中出血量、清宫时出血量、恢复正常月经时间及血β-hCG恢复正常时间比较，均未见统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及恢复情况指标比较

2.2两组治疗前后月经改变情况比较

两组患者在术后1、3个月月经量、月经期均较治疗前显著减少(P<0.05)，但同期两组患者月经量、月经期及月经周期比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3两组治疗前后性激素水平变化比较

与治疗前相比，两组患者在治疗后1、3个月血清FSH、LH和E2等激素水平无明显改变(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后月经改变情况比较

*与术前比较P<0.05

表3 两组患者治疗前后性激素水平变化情况比较

2.4两组术后2年内妊娠情况比较

<35岁组术后妊娠率为22.7%(40/176)，其中1例为人工授精，其余均为自然受孕；≥35岁组妊娠率为18.8%(16/85)，其中3例为人工授精，其余均为自然受孕。两组术后妊娠率比较无统计学差异(χ2=0.518，P>0.05)。

2.5两组术后不良反应情况

两组患者不良反应主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、白细胞减少或口腔溃疡等症状，其中<35岁组发生不良反应25例(14.2%)，其中轻度19例，重度6例；≥35岁组发生不良反应8例(9.4%)，其中轻度6例，重度2例。所有均经对症治疗后好转，两组患者不良反应发生率无统计学差异(χ2=1.331，P>0.05)。

3 讨论

CSP作为剖宫产手术远期并发症之一，易引起阴道大出血危及患者生命安全[6]。临床上对于CSP的治疗原则为早发现、早处理、排除妊娠物，减少出血，尽可能保留妇女的生育功能[7]。近年来子宫动脉栓塞介入治疗联合应用MTX已成为治疗CSP的有效方法[8]。治疗机制可能为：通过动脉灌注MTX显著提高孕囊局部药物浓度，有效杀伤和消除胚胎组织；阻断子宫动脉血液，使孕囊缺血缺氧导致组织坏死；子宫动脉血流循环阻断后阴道流血减少；减少清宫时术中出血量，减少大出血等并发症；明胶海绵于术后7～21 d开始被机体吸收，术后3个月子宫血管血供完全再通，减少了对子宫结构和功能的影响，保留患者生育功能[9-11]。

本院在宫腔镜手术条件下行清宫术，镜下能够清楚显示病灶位置、大小、活动性出血等情况，降低单纯清宫术对子宫内膜的过度损伤，同时电凝止血利于减少因手术缝合导致瘢痕再次形成的风险。本研究子宫动脉栓塞介入治疗后不同年龄组患者术中出血量、清宫时出血量，恢复正常月经时间及血β-hCG恢复正常时间比较未见差异，且两组患者术后均有月经期缩短、月经量减少，但不同年龄组间未见差异。提示子宫动脉栓塞介入治疗能够减少子宫血供，降低术中子宫出血，干扰胚胎细胞增生，使胚胎细胞坏死，促进病情好转。年龄因素并未影响手术的效果。

血液供应在卵泡发育和激素分泌中具有重要作用[12]。而FSH、LH、E2是评价女性卵巢功能的重要指标。子宫内膜能够随着机体内性激素变化产生显著变化，FSH、LH能够促进子宫内膜增厚。本研究显示，不同年龄患者FSH、LH和E2的水平与术前比较均无明显变化。提示子宫动脉栓塞介入治疗对CSP患者近远期卵巢内分泌功能无明显影响，且不同年龄间未见影响。治疗期间两组患者不良反应发生率无明显差异，说明子宫动脉栓塞介入治疗引起患者的毒副反应与患者年龄关系不大。两组患者术后妊娠率比较未见差异，可能与本研究病例数较少有关，需要增加病例进一步研究。

综上所述，子宫动脉栓塞介入治疗对切口瘢痕妊娠患者能够快速减少病灶局部血供，为尽快清除妊娠物提供保障。且全身副作用小，疗效安全，未见年龄因素对效果的影响，值得临床应用。

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Theeffectofuterinearteryembolizationondifferentagepatientswithcesareanscarpregnancy

NIE Dongyun, CHEN Suwen

DepartmentofReproductiveRegulation,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing,100006

Objective: To investigate the effect of uterine artery embolization on different age patients with cesarean scar pregnancy (CSP). Methods: The clinical data of 261 patients with CSP treated by uterine artery embolization in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2012 to July 2014 were analyzed retrospectively. 261 patients were divided into < 35 years old group (n=176) and ≥ 35 years old group (n=85). Both groups were followed up for 3 months. The time of menstrual recovery and serum β-HCG recovery, status of menstruation before treatment and at 1 month, 3 months after treatment, levels of follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and estradiol (E2), and adverse reactions were compared between the two groups. Results: The intraoperative blood loss, blood loss during uterine curettage, time for menstrual recovery and serum β-HCG recovery showed no significant difference between the two groups (P>0.05). After operation, the menstrual blood volume and menstrual period of patients were significantly less or shorter than those of patients before treatment (P<0.05) but there were no significant differences in the menstrual blood volume and menstrual period of patients between groups (P>0.05). There was no significant difference in time of menstrual cycle before treatment, at 1 month and 3 months after treatment between the two groups (P>0.05), and there were no obvious changes in blood FSH, LH and E2levels of patients in both groups before and after treatment (P>0.05). There was no significant difference in rate of postoperative pregnancy and the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). Conclusion: Uterine artery embolization is effective in the treatment of different age patients with CSP and its side effects are mild, so it is worth of clinical using widely.

Uterine artery embolization; Reproductive needs; Cesarean scar pregnancy; Application value

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.008

2017-03-14

2017-03-28

[责任编辑：董 琳]