杨 蕾 李 艳 杨玲竹

郑州大学第一附属医院产科(450052)

胰岛素泵双波疗法对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响

杨 蕾 李 艳 杨玲竹

郑州大学第一附属医院产科(450052)

目的：探讨胰岛素泵双波疗法对妊娠期糖尿病患者血糖控制及妊娠结局的影响。方法：将妊娠期糖尿病患者86例分为观察组和对照组各43例。对照组采用胰岛素泵常规波疗法治疗，观察组采用胰岛素泵双波疗法治疗。观察比较两组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率。采用动态血糖监测系统检测两组血糖波动情况，包括平均血糖值(MBG)、平均血糖漂移幅度(MAGE)、早餐后血糖漂移幅度(BPPGE)、午餐后血糖漂移幅度(LPPGE)、晚餐后血糖漂移幅度(DPPGE)、最低血糖波动幅度(LAGE)。对比两组的妊娠结局。结果：观察组血糖达标时间低于对照组(P<0.05)；胰岛素用量、治疗费用、低血糖发生率、MBG两组无差异(P>0.05)； MAGE、BPPGE、LPPGE、DPPGE、LAGE观察组低于对照组(P<0.05)；剖宫产、巨大胎儿观察组低于对照组(P<0.05)。结论：胰岛素泵双波疗法能显著改善妊娠期糖尿病的血糖控制情况，降低剖宫产及巨大胎儿的发生率。

胰岛素泵双波疗法；妊娠期糖尿病；妊娠结局；血糖波动；剖宫产；巨大胎儿

妊娠糖尿病与遗传因素、激素水平异常、基因缺陷、糖尿病候选基因等因素有关，其中激素水平是最主要的发病原因，孕妇妊娠后机体皮质醇水平明显升高，同时胎盘会分泌大量的雌激素、泌乳素、孕酮、胎盘胰岛素酶等，导致胰岛素抵抗，糖耐量降低[1]。妊娠期高血糖若未得到有效控制，将严重威胁母婴的身心健康，影响妊娠结局[2]。目前胰岛素仍是控制血糖的首选方案，胰岛素泵模拟正常机体生理性胰岛素分泌，可有多种输注方式。由于妊娠妇女特殊的生理状态，其血糖谱具有特殊性，采用胰岛素泵常规波输注方式未能取得理想的血糖控制效果[3]。本研究对妊娠高血糖孕妇采用胰岛素泵双波疗法治疗，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年2月-2017年1本院收治的妊娠期糖尿病孕妇86例，按照就诊先后顺序随机分为对照组和观察组各43例。诊断标准根据参考文献[4]相关标准拟定，进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，结果满足FBG≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L此3项中任一项即可诊断为妊娠糖尿病。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①符合妊娠糖尿病的诊断标准；②初产妇，年龄20～37岁；③自愿参加本研究，签订知情同意书；④单胎产妇。排除标准：①心、肝、肾、肺、造血、神经等严重功能不全；②急性或慢性感染性病变；③人工受精者；④患有先兆流产、早产、高血压、前置胎盘等疾病；⑤依从性差；⑥有原发性糖尿病、家族史。

1.3治疗方法

全部患者均给予常规健康教育，普及妊娠期糖尿病相关知识，由专人指导胰岛素泵的使用方法。参照文献[5]中孕期体重增加相关标准，患者按照体重指数、孕周所规定的热量进行严格的饮食控制，实行少量多餐，定时定量，包括早、中、晚三次正餐以及上午、下午、睡前三次加餐。采用动态血糖监测系统监控机体血糖水平变化。对照组：采用胰岛素泵常规波治疗，于每次进餐前波形输注大剂量的胰岛素，根据血糖情况调整胰岛素基础率和剂量。观察组：采用胰岛素泵双波疗法，于每日3次正餐前波形输注大剂量的胰岛素，根据血糖情况调整胰岛素基础率和剂量；根据餐后血糖波动情况，给予适宜的双波输注剂量和时间，加餐前不输注大剂量胰岛素。

1.4观察指标

记录两组患者血糖达标时间。血糖达标标准：FBG 3.3～5.8mmol/L，2h血糖为5.0～6.7mmol/L，糖化血红蛋白≤7%，无低血糖反应。记录两组每日胰岛素用量及低血糖发生情况；血糖波动指标，包括：①MBG，即血糖监测期间平均血糖值；②MAGE，血糖监测期间所有有效波动幅度的平均值；③早、午、晚餐后血糖漂移幅度(BPPGE、LPPGE、DPPGE)；④LAGE，动态监测期间最低血糖值与最高血糖值之差。对比两组妊娠结局，包括剖宫产、羊水过多、早产、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫、新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖症。

1.5统计学处理

2 结果

2.1两组基本情况比较

观察组年龄27.9±6.2(22～37)岁，孕25.2±4.4(20～27)周，体重指数26.1±4.3kg/m2，病程51.9±7.3(47～95)d，甘油三酯6.82±1.17mmol/L，胆固醇2.95±0.68mmol/L，糖化血红蛋白7.01±0.52%，空腹血糖(FBG)8.49±0.63mmol/L。对照组年龄27.9±6.2(21～36)岁，孕25.1±4.4(20～27)周，体重指数26.2±4.3kg/m2，病程51.7±7.3(45～93)d，甘油三酯6.75±1.20mmol/L，胆固醇2.9±0.7mmol/L，糖化血红蛋白6.86±0.54%，FBG8.38±0.67mmol/L。两组孕妇上述基本指标比较无差异(P>0.05)，具有可比性。

2.1两组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生情况对比

血糖达标时间观察组低于对照组(P<0.05)，胰岛素用量、治疗费用、低血糖发生率两组比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率对比

2.2两组各项血糖指标比较

MBG两组对比无差异(P>0.05)， MAGE、BPPGE、LPPGE、DPPGE、LAGE观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组妊娠结局比较

剖宫产、巨大胎儿发生率观察组低于对照组(P<0.05)，羊水过多、早产、新生儿呼吸窘迫、新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖症发生率两组无差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组各项血糖指标比较

表3 两组妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

动态血糖监测系统是通过葡萄糖感应探头监测细胞间的葡萄糖水平，将细胞间液的电信号转换为血糖值，以全面了解机体血糖水平的变化波动幅度和频率[6]。与传统指间血糖监测方式相比具有操作方便、无创伤，提高了患者的耐受性和依从性，特别适用于孕妇及胰岛素泵使用者。胰岛素泵可通过设置多段基础率模拟人体生理胰岛素分泌，满足机体全天的胰岛素需求，还能通过在餐前输注大剂量胰岛素以模拟机体进餐前大量胰岛素分泌，使机体血糖水平保持在正常范围。与皮下注射胰岛素相比，胰岛素泵能有效降低胰岛素剂量，进一步提高血糖控制效率，具有较高的安全性及实用性，尤其适用于妊娠糖尿病患者[7]。目前胰岛素的输注方式包括常规波、方波、双波。常规波是指在进餐前输注大剂量的胰岛素，根据血糖浓度调整输注胰岛素的基础率和剂量；方波是指在一段时间内将指定剂量的胰岛素均匀输注至体内；双波是将常规波与方波相结合，进餐前输注大剂量的胰岛素，进餐后追加适宜的波形剂量和时间均匀输注[8]。本研究结果显示，采用常规波和双波的两组孕妇胰岛素用量、低血糖发生率、MBG的水平未见。提示在动态血糖监测系统的监控下，两种输注方式血糖控制总体水平均较好。

血糖波动能够促进脂质过氧化反应，降低抗氧化作用，与妊娠糖尿病的不良妊娠结局关系密切[9]。MAGE是反应机体血糖波动幅度，能量化血糖的波动程度，评估血糖变异，是血糖波动的金标准[10]。LAGE是评价机体单日血糖波动的最大幅度。本研究结果显示，采用双波输注的观察组孕妇MAGE、LAGE均低于常规波的对照组。结果提示，双波疗法有利于平稳控制血糖，避免了血糖控制中出现的药量大起大落现象，更加符合孕妇正常生理的胰岛素分泌需求。妊娠孕妇进食后血糖峰值高于非孕时，且峰值出现的时间较非孕时延迟，血糖代谢较为缓慢，加之妊娠高血糖患者存在胰岛素抵抗，导致机体血糖恢复更加缓慢[11]。病理研究表明，孕妇血糖特点主要表现为餐后血糖剧增及波动，妊娠糖尿病孕妇控制血糖的重点应在餐后[12]。PPGE是评估餐后血糖波动幅度的重要指标，可用于评估机体餐后血糖的控制效果。并且妊娠糖尿病在严格的少量多餐饮食规范指导下，在正餐后血糖过程加餐，易造成机体血糖峰值重叠，血糖谱表现为“高而宽”[13]。本研究结果显示，观察组的BPPGE、LPPGE、DPPGE均低于对照组。提示胰岛素泵双波疗法能更好地控制餐后血糖波动幅度，既满足了一次性大剂量胰岛素的需求，同时追加一定比例的胰岛素在指定时间分次输注，延长了胰岛素的作用时间，同时控制正餐与加餐后的血糖高峰，防止下一餐血糖峰值的重叠[14]。

本研究结果显示，观察组血糖达标时间低于对照组，提示双波疗法可提高血糖控制效率，此可能与其能减轻血糖波动的幅度有关。在妊娠结局方面，观察组的剖宫产、巨大胎儿的发生率低于对照组，提示双波疗法对降低妊娠不良结局有一定的积极意义。赵鑫玮等研究采用胰岛素泵双波疗法治疗妊娠期高血糖术后并发症的发生率低于常规波疗法，与本研究结果相似[15]。本研究结果还发现，两组的治疗费用对比无明显差异，但是双波疗法在控制血糖波动幅度上及改善妊娠不良结局上面更有优势，从卫生经济的角度分析，双波疗法更适用于妊娠期糖尿病的治疗。

综上所述，胰岛素泵双波疗法能显著改善妊娠期糖尿病的血糖控制情况，降低剖宫产及巨大胎儿的发生率。

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Effectofinsulinpumptherapyonpregnancyoutcomeofwomenwithgestationaldiabetesmellitus

YANG Lei, LI Yan, YANG Lingzhu

DepartmentofObstetrics，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity, 450052

Objective: To investigate the effect of insulin pump therapy on pregnancy outcome of women with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: 86 women with GDM were divided into study group and control group (43 women in each group). Pregnant women in study group were treated by insulin pump double wave therapy, and pregnant women in control group were treated by routine insulin pump. The time of blood glucose up to standard, insulin dosage, and incidence of hypoglycemia of pregnant women were compared between the two groups. The blood glucose fluctuation of pregnant women in both groups were monitored by dynamic blood glucose monitoring system, which included mean blood glucose (MBG), the mean amplitude of glucose excursion (MAGE), after breakfast amplitude of glucose excursion (BPAGE), after lunch amplitude of glucose excursion (LPAGE), after supper amplitude of glucose excursion (SPAGE), the low amplitude of volatility (LAGE), and the pregnancy outcomes. Results: The time of blood glucose returned to normal of pregnant women in study group was significantly lower than that of pregnant women in the control group (P<0.05). There was no significantly difference in insulin dosage, treatment cost, incidence of hypoglycemia or MBG between the two groups (P>0.05). But MAGE, BPPGE, LPPGE, DPPGE and LAGE of pregnant women in study group were significantly lower than those of pregnant women in the control group (P<0.05). Rate of cesarean section and fetal macrosomia in study group were significantly lower than those in control group (P<0.05). Conclusion: Insulin pump double wave therapy can significantly improve the blood glucose control of women with GDM, and can reduce the incidence of cesarean section and fetal macrosomia.

Insulin pump double wave therapy; Gestational diabetes mellitus; Pregnancy outcome; Blood glucose fluctuation; Cesarean section; Fetal macrosomia

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.006

2017-04-11

2017-05-04

[责任编辑：董 琳]