李玉琴 叶敏慧

厦门市长庚医院(361023)

·经验交流·

*通讯作者: yqtornado@163.com

A1级妊娠期糖尿病足月引产时机探讨

李玉琴 叶敏慧*

厦门市长庚医院(361023)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常见的合并症之一，若不及时诊治将成为危及母婴健康的原因之一，可出现巨大儿、肩难产、子痫前期及剖宫产率增加等不良结局[1-2]。已有指南对于饮食控制或药物控制不好的GDM患者终止妊娠时机做出明确指示，但对于单纯饮食控制血糖良好的A1级GDM 孕妇终止妊娠时机目前尚存在分歧。本文回顾性分析840例足月A1级GDM病患的资料，探讨不同引产时机对足月A1级GDM孕妇妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1资料

收集2012年6月-2015年12月在本院门诊产检诊断为GDM，通过饮食指导，血糖控制良好，孕周≥40周并在本院住院分娩的产妇资料共840例。排除既往GDM、糖尿病、剖宫产史或有内外科合并症等，均为单胎，头先露。

1.2诊断标准

参照ADA2011年GDM诊断指南[1]:孕24～28周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查，诊断标准值: 空腹、餐后1 h、2 h血糖值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何1项血糖值达到或超过上述标准值则诊断为 GDM[3]。

1.3方法及监测

孕期饮食、运动指导，定期监测 GDM 孕妇血糖、 B超、胎心监护(NST)等，密切观察胎儿宫内情况。40～40+6周引产的为40周组218例，年龄(29.8±3.4)岁，孕(1.5±0.5)次，产(1.4±0.2)次；≥41周引产的为41周组188例，年龄(27.6±3.6)岁，孕(1.5±0.6)次，产(1.5±0.6)次；40～40+6周自然临产的为自然组434例，年龄(28.1±3.5)岁，孕(1.5±0.5)次，产(1.4±0.2)次。40周和41周组组成引产组。比较各组胎儿出生体重、分娩方式、胎儿宫内窘迫、产后出血、新生儿窒息的发生率，引产成功率及剖宫产适应证等。引产前均先行NST了解宫缩情况，NST反应良好后行阴道检查和宫颈评分。按照宫颈Bishop评分选择引产方法，>6分者给予缩宫素引产，≤6分者用欣普贝生促宫颈成熟，必要时加用缩宫素。

1.4统计学方法

2 结果

2.1各组孕妇一般情况比较

各组孕妇年龄、孕次、产次差异均无统计学意义(P>0.05)。孕前体重指数(BMI)、血糖、新生儿体重等差异均无统计学意义(表1)。

2.2各组分娩方式比较

40周组剖宫产82例(37.6%),阴道分娩136例(62.4%)；41周组剖宫产52例(27.7%)，阴道分娩136例(72.3%)； 自然组剖宫产74例(17.0%)，阴道分娩360例(83.0%)。引产组(40周、41周组)剖宫产率明显高于自然组(χ2=34.03，P<0.05)。

2.3各组剖宫产适应证比较

在剖宫产适应证中，各组存在差异(χ2=96.29，P<0.001)。见表2。

2.4各组母儿并发证比较

41周组巨大儿的比率最高，引产组产后出血的比率均高于自然临产组，40周组胎膜早破比率高于其他组， 40周组41周组均无子痫前期病例,自然组有1例子痫前期。各组肩难产、新生儿窒息和新生儿低血糖的比率无明显差别。见表3。

表1 各组孕妇血糖及新生儿体重比较

表2 各组剖宫产适应证比较[例(%)]

表3 各组母儿并发证比较[例(%)]

3 讨论

GDM对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制。控制不良者对母儿影响大， 近远期并发症较多，妊娠晚期母儿并发症风险进一步增加，适时终止妊娠可以最大程度降低 GDM 孕妇母儿并发症的发生，改善母儿结局[4]。对于单纯饮食控制而血糖良好的无合并症、胎儿宫内状况良好的GDM孕妇何时终止妊娠目前观点并不统一，有学者建议38～39周终止[5]，亦有学者支持孕40周后引产[6]。过早人工干预，孕妇宫颈条件不成熟，引产时间较长，成功率低，增加孕妇焦虑情绪，使剖宫产率增加，而且GDM孕妇足月择期引产相较于其他原因引产有更高的剖宫产率。过迟终止妊娠又可能导致巨大儿、糖尿病酮症、胎儿窘迫、胎死宫内等发生率增加[7]。而且2012年新的 GDM 诊断标准颁布， A1级的GDM孕妇显著增加。选择适宜的终止妊娠时机尤其重要。

本组资料中引产组剖宫产率明显高于自然临产组，与有关文献相符[8]。40周组孕妇剖宫产率明显高于其他组，因引产失败和社会因素剖宫产的比率明显高于41周组和自然组。随着妊娠过期时间的延长，胎盘绒毛表现出渐进性老化、坏死及梗塞，容易出现胎盘功能不良，胎儿窘迫。本研究中41周组因胎儿窘迫剖宫产的比率高于其他组，但整体剖宫产率并不高，新生儿窒息比率各组相当。对于GDM孕妇延期的时间或天数越长，巨大儿发生的机会越大，本研究中41周组巨大儿的发生率高于其他组，产后出血率高于自然临产组，但低于40周组。 因此过早引产可致剖宫产率尤其是因引产失败和社会因素剖宫产的比率，产后出血率增加。41周引产虽然巨大儿、胎儿窘迫的发生率增加，但产后出血、肩难产、新生儿窒息等母儿并发症并不增加。GDM新诊断标准使用后更多的孕妇被纳入GDM，对这一类孕妇给予饮食、运动等调节后血糖控制好，整体巨大儿比率下降，本研究资料巨大儿比率(7.7%)与文献相当[9]。

本研究资料显示，随着孕周的增加，子痫前期、胎膜早破的发生率并不增加。有学者[10]研究发现即使为低危孕妇引产亦可能增加产后出血率，这与本研究结果相似，2组引产组的产后出血率均高于自然临产组。本研究还发现≥40孕周的GDM孕妇中有51.7%的人于40～41周间自然发动宫缩。由此可见，选择40周或41周引产都有利有弊，不应单纯根据孕周决定，而应综合分析孕妇情况制定个体化方案，亦有学者支持该观点[11]。孕期定期对孕妇血糖、血压、体重增长及胎儿宫内发育情况进行监测，及时发现孕期并发症及胎儿宫内异常，对于有异常者尽早终止妊娠; 对母儿状况良好而宫颈不成熟者可加强监测，适当推迟引产时间，继续妊娠等待自然发动宫缩；对于孕>41周仍未能自然发动宫缩孕妇应予引产。

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10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.013

厦门市海沧区社会发展软科学研究计划(350205Z20144010)

2016-11-21

2017-03-12

[责任编辑：王丽娜]