梁 星

（广西壮族自治区妇幼保健院内科，广西 南宁 530000）

以急性脑梗死首发的急性主动脉夹层三项鉴别要点分析

梁 星

（广西壮族自治区妇幼保健院内科，广西 南宁 530000）

目的 研究分析以急性脑梗死首发的急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）三项临床特点。方法 回顾性分析急性发病后6小时内入院的最终经CT、CTA检查、心脏超声检查证实的并发急性脑梗死的36例AAD患者。同时选取同期发病6小时以内入院的最后确诊为脑动脉硬化所致急性动脉血栓性脑梗死的患者125例作为对照组。对比分析研究组和对照组年龄特点、发病时状态、发病6小时以内首次血D-二聚体这三项临床特点。结果 36例主动脉夹层患者有28例同时具备以下三个特点：1、发病年龄60岁以下；2、非安静状态下发病；3、发病6小时以内首次测定的D-二聚体阳性，其余分别均具备三项中的两项。125例动脉血栓性脑梗死患者中无一例同时具备这三个特点，差异有统计学意义（P=0.000）。具备第二和第三项仍需要注意排除主动脉夹层。结论 发病年龄小于60岁、非安静状态下发病、发病6小时以内首次D-二聚体测定阳性这三项临床特点对早期及时鉴别急性脑梗死首发的AAD具有快速、简便、敏感性高、特异性强的特点，具有重要的价值。

急性脑梗死；急性主动脉夹层

AAD是危重症疾病之一，如不及时诊治，48小时内死亡率可以达到50%[1]。根据相关临床数据统计，十分之二的病人会伴有神经系统损害[2]。其中，神经系统缺损症状最多见的是DeBakey分型[3]的I型AAD，主要原因是DeBakey I型AAD的假腔形成后累及主动脉弓，导致部分患者因头臂干、左颈内动脉、左锁骨下动脉根部受血肿压迫，血流短期内迅速下降而使大脑部分供血区发生急性梗死，可表现为失语、肢体偏瘫、共济失调、昏迷、病理征阳性、脏器缺血及压迫[4]等症状，很多此类患者因为脑梗死症状明显往往首诊神经内科，从而造成了很高的早期漏诊率和误诊率。部分患者甚至在溶栓效果不佳后通过CTA检查才发现始发疾病是主动脉夹层。同时，主动脉夹层缺乏特异性强且方便检查的血液学标志物，往往依赖CTA、MRA等大型检查方能最后确诊，故造成了部分患者没有得到及时的诊断，一旦病情快速进展后部分患者可在很短时间内死亡。AAD发病有其明显的自身特点。本研究从患者的年龄、发病时状态、发病6小时以内首次测定的血D-二聚体三个方面的临床特点进行分析。为早期及时鉴别动脉血栓性脑梗死和并发急性脑梗死的AAD提供重要的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究病例选取2009年1月～2015年08月之间以急性脑梗死神经功能缺损症状为主要临床表现急诊入院首诊神经内科的患者。选取其中36例急性脑梗死症状出现到入院的时间为6小时以内，最后经过头颈部、胸腹主动脉CT、CTA检查及心血管超声检查最后确诊为并发脑梗死的DeBakey I型AAD患者为研究组。研究组所有病例入院第一次CTA扫描检查均提示主动脉内膜撕裂累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉，其中头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉均受或其中部分受到不同程度的压迫，均导致前循环及后循环不同程度缺血。研究组男性28例，女性8例，年龄46～61岁，小于60岁为30例，言语清楚者8例，均诉有胸腰痛或腹痛症状，完全性混合性失语10例，部分性混合性失语5例，部分性运动性失语3例，部分性理解性失语者5例，浅昏迷患者5例，均伴有单侧肢体偏瘫或单肢瘫症状，均有5年以上高血压病史，不规则服药治疗，血压长期控制不良，其中3例有糖尿病病史。在同时期内从脑梗死神经功能缺损症状出现到入院的时间为6小时以内并最终确诊为动脉血栓性脑梗死的患者中随机选取125例患者为对照组，其中男性90例，女性35例，年龄47～82岁。研究组和对照组患者均排除近期1个月内手术史、外伤史、血栓性疾病史、血液系统疾病病史、自身免疫性疾病、房颤病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史。两组患者入院即刻行左侧肘静脉采血测定血D-二聚体。

1.2 D-二聚体检测方法

所有患者入院后立即于左侧肘静脉采血至少2 mL检测D-二聚体水平。采用双抗体夹心固相酶联免疫吸附法（ELISA）定量测定D-二聚体水平。D-二聚体浓度超过实验室规定临界值（0.55 mg/L）均判读为阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行x2检验分析。

2 结 果

将三个研究项目按条件具备情况分为A、B、C三项。年龄小于60岁列为A项，非安静状态下发病列为B项，发病6小时以内首次D-二聚体测定阳性者列为C项。仅符合A项和B项列为AB项，仅符合A项和C项列为AC项，仅符合B项和C项列为BC项，三项均符合列为ABC项，都不符合列为O项。其中任何一项在主动脉夹层中占比很高，和对照组占比相比较有统计学差异，具有较高的敏感性，但特异性比较低。见表1。

见表1、表2。

表1 两组患者年龄小于60岁者（A项）占比、非安静状态下发病者（B项）占比、发病6小时以内首次D-二聚体测定阳性者（C项）占比比较情况

125例动脉血栓性脑梗死无一例同时具备A、B、C三项，同时具备A、B、C三项的主动脉夹层患者比例达到77.78%，两者相比差异有统计学意义，提示同时具备A、B、 C三项对诊断主动脉夹层具有很高的特异性。三项均不具备的例数为0，提示如果三项均不具备则主动脉夹层可能性极小，具有很高的敏感性，可用于排除诊断。同时具备其中两项的对照组比例较少，仅具备其中两项的研究组比例也较少，同时具备AB项和AC项的研究组和对照组无统计学差异（P＞0.05）。同时具备BC项的研究组和对照组对比有统计学差异（P＜0.05）。提示如果脑梗死患者具备A、B、C三项中的BC两项，仍需要警惕并排除主动脉夹层。见表2。

表2 两组仅具备AB两项（AB项）占比、仅具备BC两项（BC项）占比、仅具备AC两项（AC项）占比、同时具备ABC三项(ABC项）占比、三项均不具备（0项）占比比较情况

3 讨 论

主动脉夹层在心血管疾病当中是具有灾难性后果的疾病。由于临床症状复杂多变，主动脉夹层患者误诊或延误诊治的情况时有发生。除了典型的撕裂样胸痛、腹痛症状外，一些患者仅有胸闷、胸胀症状，甚至表现为反复短暂性的痛性晕厥发作症状而类似短暂性脑缺血发作，其中部分患者很快出现脑梗死症状。在临床中，DeBakey I型主动脉夹层部分患者胸痛症状出现后病情迅速进展。当主动脉内膜撕裂累及主动脉弓时，由于假腔形成，头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉一旦受到压迫，前循环和后循环血流灌注迅速下降，造成部分脑组织的急性缺血，可出现意识障碍、偏瘫、失语等神经功能缺损症状[5]。由于是动脉主干急性缺血，一般症状较重，如果早期患者身边无其他人员陪同，一旦出现失语或意识障碍，则主动脉夹层早期的胸痛症状往往会被彻底掩盖，容易导致误诊漏诊发生。因急性脑梗死溶栓时间窗最迟为6小时，故在溶栓前及早排除主动脉夹层意义重大。

我国主动脉夹层的发病年龄绝大多数在40-60岁之间，而动脉血栓性脑梗死发病年龄一般集中在60岁以上。从此次研究可以看出，36例AAD患者年龄在40-61岁之间，60岁以下占83.33%，动脉血栓性脑梗死60岁以下占19.2%，两组比较差异有统计学意义（P=0.000），单项判断具有较高的敏感性。故年龄是否小于60岁可作为两者早期快速鉴别的要点之一。

第二个鉴别要点是起病当时患者所处的状态，分为非安静状态和安静状态。非安静状态可以是剧烈的活动，也可以是非剧烈的，如普通行走，也包括排尿、排便等状态。而睡眠则是最常见的安静状态。主动脉夹层起源于内膜破损，这种情况最容易在人体活动，血流速度明显增快的情况下发生。原因是大动脉薄弱或病变部分在快速的血流冲击下出现破损的几率较安静状态下明显升高。而动脉血栓性脑梗死组多是血栓自然在血管内形成，特别是当血流缓慢，和血管壁接触时间增加的时候，血栓最容易形成。所以此次研究显示了研究组36例患者中非安静状态下发病者占35例，比例达到97.22%，和对照组的19.2%相比有明显差异（P=0.000），提示单项判断具有极高敏感性。对照组非安静状态下发病可能和血流冲击导致斑块破裂后血栓形成有关，其余均在安静状态下特别是睡眠中发生。

第三个鉴别要点是起病6小时以内首次D-二聚体测定。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。在AAD患者当中，绝大部分患者血D-二聚体均明显升高，其原因是当主动脉内膜撕裂后，血管壁损伤引发凝血、继发纤溶反应[6-8]。D-二聚体在主动脉夹层发生 24 h内即可被检测到，并维持在较高水平，具有较高的灵敏度[9-10]。所以D-二聚体用于判断血栓形成敏感度极高。而主动脉夹层患者D-二聚体阳性率较高主要原因在于AAD为血管内膜的机械性损伤，起病急，和血液直接接触损伤面较大，血栓形成较快且较大，纤溶亢进程度更大，故D-二聚体浓度会明显升高。而在动脉血栓性脑梗死组的患者中，由于血栓形成血管多为中小血管，血栓体积较小，纤溶程度较弱，D-二聚体生成较少，大部分值未超过正常范围。本次研究表明，D-二聚体阳性比例在主动脉夹层中高达97.22%，阴性者仅有一例，对照组阳性率为25.6%，有统计学差异（P=0.000），故单项判断具有极高的敏感性。所以，当D-二聚体阴性时，主动脉夹层的可能性极小。同时，本文作者认为，D-二聚体测定建议限定在6小时以内，以增加诊断的特异性。第一个是因为溶栓前需要及时作出判断，第二个原始是因为无论哪一种类型的脑梗死，脑组织缺血进入不可逆转的坏死阶段后，中心坏死区扩大，脑细胞彻底坏死崩解后可释放大量的细胞因子和炎性物质入血，导致凝血功能出现亢进，血D-二聚体可能会升高，从而影响判断。

所以综合以上分析，将三项鉴别要点结合起来判断可明显提高诊断主动脉夹层特异性，同时仍然具备较高的敏感性。如果急性脑梗死患者年龄小于60岁、非安静状态下发病、发病6小时以内首次D-二聚体测定阳性这三项均不满足，提示主动脉夹层可能性极小。如果同时满足，主动脉夹层的可能性很大。如果只具备非安静状态下发病、发病6小时以内首次D-二聚体测定阳性这两项仍需要注意排除主动脉夹层。所以以上三项临床特点作为早期鉴别诊断急性脑梗死首发的AAD的重要方法具有快速、简便、敏感性高、特异性强的特点，有较重要的价值。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].第8版,北京:人民卫生出版社:2013: 337-339.

[2] 高 燕,闫肩明,刘珊珊,等.主动脉夹层36例诊断与误诊分析[J].陕西医学杂志,2006,30(9):498.

[3] 陈 晶,程立山,徐树军,张立志,宋宏杉.以神经系统损害为首发表现的主动脉夹层动脉瘤临床分析[J].中国伤残医学,2013, 21(1):33.

[4] 周凤琴,马丽丽,张津华,刘美香.以神经系统表现为首发症状的主动脉夹层动脉瘤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012, 15(24):65.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.31.6059.02