阴捷 刘玥 孔磊 彭芸

专题研究·儿科介入

经动脉硬化栓塞术治疗血管瘤合并卡梅现象婴幼儿的临床效果研究

阴捷 刘玥 孔磊 彭芸

目的：观察动脉硬化栓塞术治疗血管瘤合并卡梅现象的疗效，为此类疾病的诊断、治疗提供经验和参考。方法：选取2015年8月—2017年3月在我院治疗的13例血管瘤合并卡梅现象患儿，选择博来霉素＋超液化碘油＋地塞米松＋对比剂形成的乳剂和微球或博来霉素混合微球为栓塞剂，对其进行经动脉硬化栓塞治疗，观察并比较治疗前后的临床效果和检查指标。结果：13例进行动脉硬化栓塞治疗的患儿11例达到治愈，2例达到好转疗效。术前到术后，血小板计数从（34.62±29.97）×109/L升高到（212.08±70.10）×109/L，纤维蛋白原从（1.06±0.45）g/L提高到（2.10±0.66）g/L，瘤体大小从（74.04±57.51）cm3减小到（46.94±42.52）cm3，差异均有统计学意义（t值分别为5.074、8.474、4.985，均P＜0.01）。2例患儿达到外科手术标准完成瘤体切除。结论：动脉硬化栓塞术对有明确肿瘤供血动脉的血管瘤及合并有凝血功能异常的患者有显著疗效，且安全、可重复性高，值得推广。建议术前行增强CT仔细评估，并用超声引导轻柔穿刺，选择恰当栓塞材料和局部注射硬化剂补充等，提高手术成功概率。

血管瘤； 卡梅现象； 动脉硬化栓塞术

卡梅综合征（Kasabach-Merritt syndrome，KMS）即巨大血管瘤伴血小板减少综合征，由Kasabach和Merritt于1940年首次报道[1]。巨大血管瘤伴血小板减少现象即卡梅现象（Kasabach-Merritt t phenomenon，KMP），其典型表现是巨大血管瘤伴血小板减少、低纤维蛋白血症，继之发生出血、贫血，严重时常导致全身弥漫性血管内凝血，危及生命，病死率高达12%～50%[2]。血管瘤合并卡梅现象是好发于婴儿，特别是新生儿时期的罕见疾病，发病率低，但近年来呈上升趋势。治疗KMS的主要原则是去瘤体减容、消除及针对低凝血状态、出血等症状的支持治疗。经验性治疗是主要治疗方案，尽管目前有多种治疗KMS的方案，包括类固醇激素治疗、放射治疗、手术治疗、干扰素治疗、化学治疗、支持治疗和局部注射治疗等，但目前国内外还没有标准的治疗方案和根治办法。此外，由于KMS本身具有散在发病的特点，使研究者很难对疾病进行系统性的治疗方案研究。介入手术治疗血管瘤合并卡梅现象尚未得到广泛应用，但通过已报道的研究和病例介绍来看，在部分药物治疗无效，手术切除风险大的病例中，介入栓塞是安全性、有效性和敏感性均较高的治疗选择[3-4]。本研究对13例血管瘤合并卡梅现象患儿进行观察，比较患儿接受动脉硬化栓塞介入治疗前后变化，对疗效进行评估，目前国内发表文章中尚无如此大样本的研究报道，本文为此类疾病的诊断和治疗提供经验和参考。

对象与方法

一、研究对象

选取2015年8月—2017年3月首都医科大学附属北京儿童医院收治的13例血管瘤婴幼儿作为研究对象。纳入标准：（1）原发性血管肿瘤，位于体表或内脏。（2）特殊表现：严重的血小板减少，低于100×109/L，并有持续下降趋势；继发凝血功能障碍，纤维蛋白原定量低于2 g/L。（3）治疗反应：大多数病例表现为激素抵抗。排除标准：排除其他可能引起上述临床表现的疾病，如脾功能亢进、原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。排除无明确肿瘤供血动脉的无法行动脉栓塞术者。

二、方法

1．治疗程序：术前给予足量口服短效激素强的松（3～5mg/kg·d），同时静脉输入血浆（10～15ml/kg·d）3～5 d，若血小板未能升至30×109/L，则术前当天给予血小板（10～15 ml/kg）输注。介入手术方法如下：采用Seldinger技术进行穿刺。13例患儿共进行20次介入手术，其中17次用5F小儿穿刺鞘套件穿刺右侧或左侧股动脉，交换导丝，置入导管或微导管至血管瘤供血动脉处造影，1次未穿刺成功，动脉后局部穿刺注射药物，1次穿刺左侧肘动脉用5F扩张器扩张后利用无动脉鞘技术直接导入2．6F微导管，1次穿刺右侧股动脉成功后5F扩张器扩张后利用无动脉鞘技术直接导入4F Cobra导管。根据造影表现判断血管瘤供血动脉，对供血动脉用微导管逐一超选择，注入栓塞剂直至满意栓塞。术后根据血小板的变化逐步调整激素用量直至停用激素。4周后评估患儿血小板及瘤体变化情况，以此作为1个疗程。若患儿未达治愈标准，可重复进行动脉栓塞。

2．栓塞剂的选择：本组选择2种栓塞剂：①碘油乳剂，即博来霉素＋超液化碘油＋地塞米松＋对比剂形成的乳剂。其中博来霉素10 mg/m2体表面积＋地塞米松2～3 mg＋超液化碘油＋对比剂配制成悬浊液。②微球或博来霉素混合微球，本组病例经造影证实未见明确动静脉瘘，故选择常规微球（300～500 μm），其中有1例选择100～300 μm的微球。

3．疗效判断标准[5]：治愈：血管瘤完全或基本消退，血小板计数稳定在正常范围，半年以上无复发。好转：血管瘤明显缩小，血小板计数稳定在正常范围。无效：2个月后血管瘤无明显缩小，血小板计数无改善。

三、统计学方法

数据使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，患儿血小板计数、纤维蛋白原计数和瘤体体积数据采用均数±标准差（±s）表示，术前和术后比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、患儿一般情况

本组13例患儿中，男10例，女3例。年龄在3 d～7个月，平均（2．88±2．19）月龄。体质量3．6～9．0 kg，平均（5．7±1．6）kg。13例病灶均位于体表，其中位于颈部1例，肩部2例，腋窝1例，胸壁1例，腹壁3例，腹股沟区1例，臀部2例，下肢2例（表1）。13例均表现为激素抵抗型，即首次给予足量糖皮质激素（强的松3～5 mg/kg·d，口服）治疗，患儿血小板1周内迅速下降至30×109/L以下，同时临床症状加重或病情反复，最终上述剂量难于控制血小板下降。

表1 13例患儿一般的情况

二、临床疗效

13例患儿共实施介入栓塞术20次，最少为1次，最多为3次，1例动脉穿刺未成功，进行局部打硬化剂治疗。11例患儿达到治愈标准，瘤体变软，在GE AW4．5工作站上对瘤体体积进行测量，结果显示治疗后的瘤体体积明显缩小，差异有统计学意义（表2），颜色变淡，皮温下降。术后的血小板计数和纤维蛋白原水平均高于术前，差异有统计学意义，见表2。其中2例患儿动脉硬化栓塞后病灶缩小，血小板升高后保持稳定，达到外科手术标准完成瘤体切除。

表2 术前和术后实验室检查结果和瘤体体积比较（n=13,±s）

表2 术前和术后实验室检查结果和瘤体体积比较（n=13,±s）

时间术前术后t值P值瘤体体积（cm3）74.04±57.51 46.94±42.52 5.074＜0.01血小板（×109/L）34.62±29.97 212.08±70.10 8.474＜0.01纤维蛋白原（g/L）1.06±0.45 2.10±0.66 4.985＜0.01

三、典型病例治疗前后效果比较

图2 典型病例2（男，1个月）术前术后效果比较

讨 论

一、治疗效果评价

本研究原选择15例病例，但2例因动脉造影后未发现供血动脉未入组，本研究中入组的共13例血管瘤合并卡梅现象患儿，其余11例均达到治愈标准，2例明显好转，与近年来国内外类似病例动脉硬化栓塞治疗效果相当[3,6-7]。

针对KMP发病原理，博来霉素可破坏病灶血管上皮细胞[8]，含有博来霉素的栓塞颗粒微球可减少并消除病灶血流及湍流，故有理论依据证明使用博来霉素作为栓塞剂进行经动脉栓塞硬化对KMP有效。在DSA血管造影辅助下，对血管瘤的供血动脉进行选择性栓塞，减少瘤体血供，使瘤体缺血、变性、坏死，使血小板消耗减少，促使瘤体容积减少甚至完全消除，达到根治的效果或为手术等其他治疗方法创造条件。本组病例中3号和4号患儿栓塞后瘤体缩小，血小板及全身凝血情况改善并行外科切除达到根治目的。

二、治疗中的问题和注意事项

介入治疗不是卡梅现象治疗的首选方法，且尚未大范围开展，但在部分药物治疗无效，手术治疗风险大的病例中，介入栓塞是安全性、有效性、敏感性较高的治疗选择。操作困难是影响介入治疗广泛推广的原因之一，由于卡梅现象的患儿年龄都很小，对手术的耐受有限，且股动脉纤细，穿刺困难，可能导致动脉损伤及其他肢体并发症，以下为笔者总结的术中操作注意事项。

1．股动脉穿刺手法应轻柔，切忌暴力操作，B超引导可提高穿刺几率，减少动脉痉挛的可能，尤其适用于只有一侧穿刺条件的情况。

2．如术前评估股动脉或穿刺动脉太细可使用无鞘技术（使用5F扩张器后交换导丝）直接引入4F导管或者微导管。本组6号患儿出生后4 d接受手术，肘动脉很细，故直接引入2．6F微导管。一例自右侧股动脉引入4F导管，如动脉穿刺失败位于浅表部位病灶可尝试局部抽取回血，注入造影剂确定为肿瘤供血血管，可局部注射硬化剂作为补充治疗（图1），此种治疗在之前的文献中已有报道[2]，但经动脉栓塞效率比局部治疗血药分配更科学，栓塞效果更加显著，如有条件行动脉栓塞，笔者认为此种方法更优。

3．因为KMS患者存在凝血异常，术中是否进行肝素化一直存在争议[9-11]，本组病例肝素用量均为60 U/kg，均未出现凝血并发症及术后肢体缺血、动脉血栓形成等并发症。

图3 手部肿瘤患儿（男，2个月）瘤体外观（3A）和动脉造影（3B）图片，动脉仅表现为迂曲增粗，未见明确肿瘤血管。

4．术前行增强CT检查仔细评估肿瘤供血动脉可提高手术成功概率，减少术中射线曝光时间及术中造影剂的使用量，造影剂安全用量为4～6ml/kg[12-13]。如未发现明确肿瘤供血动脉，此类患者不适合动脉栓塞术。本研究中未入组的2个病例，1个为手部肿瘤，1个为腹膜后肿瘤，此2例仅行动脉造影，未进行栓塞硬化治疗，1例仅表现为手部血管迂曲增粗，另1例未发现血管异常（图3、4）。

5．关于栓塞材料及栓塞细节方面，笔者推荐使用微球进行栓塞，不推荐使用PVA栓塞。因为PVA容易凝集、堵管，栓塞后期极可能出现返流，微球直径推荐300～500 μm，本组病例中大部分使用微球直径300～500 μm，未出现表皮坏死等栓塞并发症，其中有1例使用100～300 μm直径微球，出现瘤体及表皮严重坏死（图5），故小直径颗粒慎用，特别是瘤体巨大、位置较表浅者。本组病例均未发现明确动静脉瘘，但有2例供血动脉间存在沟通，推注压力大时可见别的供血动脉显影，此种情况可通过减慢推注速度及压力以减少异位栓塞风险，栓塞时常规推荐使用博来霉素＋碘化油＋地塞米松＋对比剂制成悬浊液，因悬浊液往往能使血管迅速减缓，有些肿瘤供血动脉纤细并少量，或者肿物供血动脉与重要血管紧邻，如椎动脉或脊髓动脉（图2），可将博来霉素混入微球直接进行栓塞便于控制血流速度，减少返流导致重要血管异位栓塞。肿物往往由多支动脉参与供血，可根据动脉粗细及血流速度合理分配好每一支动脉悬浊液的用量。因为KMS患者可因凝血异常及血小板过低致命，病死率达12%～50%[14]，故笔者认为应该尽量使用直径为300～500 μm的微球尽量超选择并“完美栓塞”，如未发生严重表皮并发症尚在可接受范围，与国内同行观点略有不同[2,4]。

图4 腹膜后肿瘤患儿（男，1个月）CT检查（4A）和动脉造影（4B）图

图5 10号病例使用100～300 μm直径微球，栓塞术前（5A）、术后（5B）外观对比，出现瘤体及表皮破溃坏死

综上，经导管动脉硬化治疗血管瘤合并卡梅现象安全、有效、可重复性高，对有明确肿瘤供血动脉的病例效果显著，值得推广，因很多病灶一次栓塞未能彻底缓解，在以后的研究中可尝试使用载药微球载博来霉素进行栓塞，以减少此类疾病的动脉栓塞治疗次数。

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Clinical effect of arterial scleroembolization in treatment of hemangioma combined with Kasabach-Merritt phenomenon in infants

Yin Jie，Liu Yue，Kong Lei，Peng Yun．Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing100045，China

Objective：To observe and investigate the clinical effect of artery scleroembolization in treatment of hemangioma combined with Kasabach-Merritt phenomenon（KMP），and to provide experience and reference for the diagnosis and treatment of such disease．Methods：Thirteen patients with hemangioma in children with KMP in Beijing Children’s Hospital from August 2015 to March 2017 were seleted and treated with arterial embolization using emulsion and microspheres（consisting of bleomycin＋lipiodol＋dexamethasone＋contrast agent）or bleomycin mixed microspheres as emboliaztion agents．The clinical effect and examination indexes were observed and compared before and after treatment．Results：All the 13 patients treated with arterial embolization were cured（11 cases）or improved（2 cases）．The average of platelet count，fibrinogen and tumor size before and after operation were respectively changed from（34．62±29．97）×109/L to（212．08±70．10）×109/L， （1．06±0．45）g/L to（2．10±0．66）g/L and（74．04±57．51）cm3to（46．94±42．52）cm3，and the differences were significant（t values were 5．074，8．474 and 4．985，P＜0．01）．Two cases reached the standard of surgery and completed the tumor resection．Conclusion：Arterial embolization therapy is a significant，safe and reproducible therapeutic method on hemangioma and coagulation dysfunction．Based on experiences from operations，it is recommended that preoperative enhanced CT which is carefully evaluated，soft puncture guided by ultrasound，appropriate embolic material and local injection，sclerotherapy，etc．should be used to increase the achievement ratio．

Hemangioma；Kasabach-Merritt phenomenon；Arteriosclerosis embolization

Peng Yun，Email：ppengyun＠yahoo．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.001

100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院

彭芸，Email:ppengyun@yahoo.com

2017-06-10）

（本文编辑：闫娟）

阴捷，刘玥，孔磊，等．经动脉硬化栓塞术治疗血管瘤合并卡梅现象婴幼儿的临床效果研究［J/CD］．中华介入放射学电子杂志，2017，5（4）：205-211.