陈 超 陈文雅

(南通市第三人民医院康复科，江苏 南通 226006)

肠内营养联合康复治疗急性缺血性脑卒中临床观察

陈 超 陈文雅

(南通市第三人民医院康复科，江苏 南通 226006)

目的观察急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人早期营养支持联合康复治疗的效果。方法选择急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人64例，随机分为两组。治疗组给予早期肠内营养，并联合康复治疗。对照组采用以牛奶为主要成分的匀装膳进行早期肠内营养，也进行康复训练。治疗3周后进行营养状况、吸入性肺炎发生率及神经功能恢复等评估。结果4周后治疗组病人的营养指标高于对照组，神经功能缺损程度恢复优于对照组(P<0.05)；其吸入性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)；并发肺部感染组其入院时血清白蛋白低于无并发肺部感染组(P<0.05)。结论早期肠内营养联合康复治疗可减缓急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人营养状况恶化，降低肺部感染并发症的发生率，并可以促进病人神经功能恢复，提高病人生活能力。入院时低蛋白水平是早期并发肺部感染的重要预测因素。

缺血性脑卒中；肠内营养；康复治疗；临床观察

缺血性脑卒中具有发病率高及致残率高的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因残疾而无法独立生活。吞咽困难是急性期脑卒中常见并发症，入院时发生率高达27-50%，并致病人旱期出现误吸、肺部感染、营养状况急剧恶化，进而影响病人的功能恢复，增加不良预后，对脑卒中后吞咽困难引起足够的重视并给予早期治疗，是减少上述并发症的关键[1]。本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人早期采用不同肠内营养支持方法并联合康复治疗的干预效果，为急性缺血性卒中早期营养支持策略提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年2月至2015年12月在本科室住院的急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人64例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头颅磁共振成像证实，病程均<72h；意识清楚、能配合完成吞咽功能及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估；洼田饮水试验≥3级。排除标准：合并存在影响吞咽功能的周围神经肌肉病变及帕金森病等；存在恶性疾病、代谢性疾病、胃肠道疾患及肝肾功能障碍；存在肺部疾病。64例入选病人分为治疗组及对照组，每组32例。治疗组男21例，女11例；年龄45-75岁，平均67.2岁。对照组男20例，女12例；年龄41-76岁，平均68.1岁。两组性别、年龄、卒中类型、体重指数及NIHSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持 治疗组给予肠内营养混悬液(能全力，纽迪希亚公司)，按1kCal/mL，20 kCal/(kg·d)-30 kCal/(kg·d)标准配制，经鼻饲管持续滴注，肠内营养第1天滴速为50mL/h～60mL/h，观察有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，2d后改为75mL/h～100mL/h的滴速持续鼻饲滴入，用加热器使营养液的温度维持在30-40℃。第1天用量为500mL，以后每天增加250～500mL，直至全量，不足液体由外周静脉及鼻饲管注水补充。对照组采用牛奶、、肉汤、豆浆、米汤、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻饲，5次/日～7次/日，200mL～250mL，用灌注器经胃管灌注，1次/4h。

1.2.2 康复方法 两组病人均给予康复科常规治疗，包括酌情给予脱水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀类药物降脂及稳定斑块等治疗，并给予口腔护理。康复训练包括：声门上吞咽、门德尔松方法(是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法)、屏气-发声运动(此法可训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物)、冷刺激治疗、喉内收训练以及舌肌、面颊、唇等吞咽肌的功能训练[2]；给予病人必要的心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，正确对待自己的疾病，并对病人家属给予必要的健康宣教，使得病人能够在家属的协同下更好地配合训练，吞咽训练由专门培训的康复治疗师进行训练，每次治疗30min，共治疗4周。

1.2.3 观察指标 观察两组病人的实验室营养指标，并观察治疗后周病人吸入性肺炎的发生率及神经缺损程度评分。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人肺部感染发生率及入院时血清白蛋白的比较 肺部感染的发生主要在3d-10d，入院4周后治疗组肺部感染发生率明显低于对照组(P<0.05)。比较其入院时ALB水平，并发肺部感染组低于无并发肺部感染(P<0.05)。见表1、2

表1 两组病人肺部感染发生率比较

表2 两组病人入院时ALB水平比较

2.2 两组病人NIHSS评分比较 第3周后两组病人的NIHSS评分与第1天比较均明显降低(P<0.05)。但治疗组下降更为明显(P<0.05)。见表3

表3 两组病人NIHSS评分的比较分

3 讨论

据文献报道，营养不良在急性脑卒中病人中很常见，发生率为8～35%。由于营养底物摄入不足，导致代谢功能受限制，脑细胞产生的三磷酸腺苷数量下降，凋亡加速。同时由于脑损伤后脑血流灌注不足、巨噬细胞功能加强、自由基增加等，加重脑细胞的缺血、缺氧，从而导致脑功能衰竭。所以目前提倡脑卒中病人尽早给予肠内营养支持，一是可以改善营养底物不足导致的细胞代谢紊乱及脑组织缺氧；二是可为胃肠上皮细胞直接提供能量，改善肠道局部血流动力学及渗透性，维持形态学和功能上的完整性，改善免疫功能，促进胃肠道激素分泌及胃肠道动力恢复，降低肠源性毒素、细菌对机体的影响，减少菌群异位、多脏器功能衰竭的发生。本研究发现，两组病人吸入性肺炎发生率的比较，早期给予标准肠内营养的支持联合吞咽康复训练可明显减少肺部感染的发生率[3]。同时也发现，入院时ALB水平肺部感染组明显低于无肺部感染组，所以可以推测病人入院时低蛋白水平是早期并发肺部感染的重要预测因素。总之，在脑卒中急性阶段提供早期营养支持能改善病人的营养指标，尽早进行综合吞咽训练及早期鼻饲可降低肺部感染率，有利于改善病人的预后。但也发现多数接受早期肠内营养的病人，其营养指标仍有不同程度的下降，重症病人尤为明显，说明早期营养支持仍未完全达到病人的需求。因此，针对严重卒中病人的营养支持是否应该采用肠内营养和肠外营养相结合的序贯营养支持法，还有待于进一步研究证实。

[1] 张通.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[2]郝冬琳,王利惠,严玲.早期吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国全科医学,2009,12(12):2153.

[3]吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,23(3):236-239.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.040

2095—9559(2017)05—3393—02

2016-10-09