郭珏 田俊 何鹏飞 贾越 靳荣秀 郭瑞 王斌全

(山西医科大学第一医院，山西 太原 030001)

·综述·

气管套管的类型选择及辅助装置的应用现状

郭珏 田俊 何鹏飞 贾越 靳荣秀 郭瑞 王斌全

(山西医科大学第一医院，山西 太原 030001)

气管切开； 气管套管； 辅助装置； 护理

Tracheal incision; Tracheal tube; Auxiliary device; Nursing

气管切开作为重症患者常见治疗手段，在临床治疗中发挥着重要作用。气管切开后放置的气管套管作为重要的人体植入材料，其的类型的选择是手术成败的关键因素之一，与术后患者的生活质量也密切相关。患者选择适宜的气管套管，包括选择适宜的材质及型号。套管型号和类型的选择由气道直径的大小以及个体需求的不同来决定[1-2]。由于医院可供选择的产品类型有限，部分患者不能使用最适宜的套管。另外，新的气管套管产品不断出现，各种气管套管辅助装置不断应用于临床，以克服传统套管的不足，其种类多样，有各自的特点和适用人群。遗憾的是，实际工作中医护人员往往只对某类或某个气管套管比较熟悉，对其它类型的产品知之甚少，其护理流程往往也欠规范，无法为患者提供最佳的气管套管选择方案和护理措施[3]。鉴此，笔者就目前世界范围内使用的气管套管及其辅助装置做一综述，以帮助医护人员全面了解气管套管的类型、特点以及各种辅助装置，以进一步提高气管切开术患者的护理质量和患者的生存质量。

1 气管套管的分类及各类型特点

目前，尚无气管套管的统一分类方法，临床应用时多数按材质分为金属气管套管、塑料或硅胶气管套管。实际上由于材质不同、是否带气囊、是否能够保持原气道通气、有无内套管等不同特点形成各种不同类型的气管套管。本文参照2014年英国国家气管切开护理手册[4]将气管套管分为带气囊气管套管、不带气囊气管套管、有孔气管套管、单套管、双套管及特殊功能气管套管。前三者又分别分为单、双套管。现将各种气管套管的特点分述如下。

1.1带气囊气管套管 带气囊气管套管末端有一个柔软气囊，充气时可以起到封闭气道的作用。患者需要正压通气或者需要气道保护避免吸入更多口鼻分泌物时选择这种气管套管。气囊在正确位置充气后，患者就不会通过套管外侧的气道进行呼吸。

按照气囊特点不同分为低容高压气囊(LVHP)、高容低压气囊(HVLP)及等压气囊[5]。英国重症护理学会ICS(The intensive care society)2008年指南推荐[3]使用高容低压气囊。此类气囊将气囊压力均匀分散开，减少气囊压迫处气道溃疡、坏死以及狭窄[3,6]。临床常用带气囊气管套管有：(1)单气囊气管套管，如Portex Blue Line、Portex Blue Line Ultra、Shiley SCT及Bivona TTS。(2)双气囊气管套管，如Shiley LPC、Shiley DCT、Shiley PERC、Portex Per-fit、Portex DIC、Portex Flex DIC、TRACOE Twist系列以及Portex Lo-Profile。一般双气囊气管套管内套管上端为15 mm连接头连接呼吸机。外套管带有气囊。Shiley气管套管通常在术后24～72 h内使用。气囊压力最大不超过25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。患者进食或喝水时将气囊充气，进食后放气[7]。

1.2无气囊气管套管 无气囊气管套管一般适用于长期带管不需机械通气的患者及能有效咳嗽和有正常呕吐反射的患者、分泌物稀薄或较多的患者[6]，而很少用于急症患者。临床使用无气囊气管套管一般为钛合金或塑料制成。常用的无气囊双气管套管有Shiley CFS、TRACOE Twist、Portex Lo-Profile、Portex DIC，Portex Flex DIC，后两者内套管型号用不同颜色标识(ID6、7、8、9、10分别对应橙、绿、白、蓝、黄)。常用无气囊单气管套管有Bivona、Air-Lon和Portex Blue Line。此外，minitrach套管，最明显特征是内径为4 mm，没有气囊。最初设计此类套管用于吸引分泌物，同时从管内输送氧气。由于内径太小，无法长时间辅助通气，一般用作急救供氧的设备。另外，无气囊气管套管可以保留在气道内，以防需要再次插管，同时不影响患者呼吸功能的恢复锻炼，还可用于试拔管的患者。因此，紧急状况时这类套管也可以通过环甲膜插入。

1.3有孔气管套管 这类套管的外套管有开口，可以让空气通过患者口鼻咽以及套管流动。这样的气体流动可以帮助患者说话产生声音以及辅助患者更有效地咳嗽，但是同时增加了患者口鼻分泌物进入肺内的风险。所以试拔管的患者可以使用[6]，但正压通气的患者不可使用此类套管。同时，与有孔外套管相匹配的内套管有不同类型。有孔内套管开孔与外套管位置一致，为一个大的开孔或一串小洞组成的开孔。除了正常流经套管的气流，一小部分空气会通过套管孔流经口腔，这样的气流运动就可以帮助患者说话。常见有孔套管有：(1)Shiley有孔无气囊气管套管，其包括3个内套管，分别是没有接头的套管，适用于不需连接外部辅助设备的患者；另两个有15 mm外接头，其中绿色的接头端有开孔，透明的没有开孔。包装内配有堵塞开孔的盖子，类似堵管塞，对临时气管插管患者转为长期带管有很大的帮助。但是经皮气管切开和肺气肿需要机械通气的患者不推荐使用这种带孔气管套管[3]。(2)Shiley有孔带气囊气管套管：这种套管与有孔无气囊套管类似，有一个外套管两个内套管。两个内套管均有通用的15 mm接头，绿色接头的内管中下段有开孔，外套管的中间部分也有开孔，封闭开孔来评估患者的口腔鼻腔通气功能。这种套管适用于既需要气道保护又需要语言功能锻炼的患者。气囊充气来保护气道，气囊放气可以说话[6]。值得注意的是，患者需要正压通气时，比如心跳骤停或者呼吸衰竭，应及时为患者更换无孔内套管，这样可以让更多氧气进入肺内。为患者吸痰时使用无开孔的内套管，可以避免吸痰导管穿过开孔损伤呼吸道黏膜[7]。

1.4单套管 单套管首先被运用在重症护理中，一般只临时使用。单套管也按照有无气囊划分为两类。单套管内径越大气流阻力越小，正压通气量就越多。ICS 2008年指南不建议重症患者使用此类套管[3]，因为一旦堵塞清洁难度太大。目前国内临床使用单套管也很少。

1.5双套管 双套管有一个外套管保持气道开放，另外有一个活动的内套管便于清洁更换。内套管又分为一次性内套管和普通内套管。内套管定期护理可以减少分泌物累积，防止分泌物堵塞套管。每6～8 h应更换并使用无菌溶液清洁内套管，如果患者分泌物量多，可适当缩短更换时间[6]。患者床旁应配备型号相同的内套管以及小一个型号的内套管[8]。

1.6特殊功能气管套管

1.6.1声门下吸引气管套管 声门下持续吸引可以有效减少VAP(呼吸机相关性肺炎)的发生率[9-10]。重症患者为了预防VAP推荐使用这种套管。目前还用于不能有效清除套管上方积累的分泌物的患者，例如延髓麻痹患者。

1.6.2可调节气管套管 此类套管通过调节颈部固定翼来调整套管的长度及角度，适用于颈部皮肤与气管距离较大或者气道软化等气道解剖形态异常的患者。常见情况有：(1)颈围较大的患者，包括肥胖患者。(2)烧伤引起水肿或者毛细血管漏综合征患者。(3)已经出现或可能出现水肿的患者。由于肥胖人群数量的增加，更多的患者会需要这种可调节深度的气管套管[11]。

2 辅助气管套管装置

2.1说话阀门 用来促进发声的单向阀门，阀门可以连接到15 mm接头。工作原理是将阀门连接到套管前端，患者吸气时阀门打开，空气随之进入肺内，呼气时阀门关闭，呼出的气体无法从套管呼出，而是通过咽喉部进入口鼻腔，形成的气流运动辅助患者发声[12-13]。因此，上气道堵塞和使用带气囊气管套管的患者无法形成上述的气流运动，不适宜使用此装置。

2.2人工鼻(HME) 人工鼻对吸入气道的气体起到加温加湿的作用，在我国及欧美国家已经得到充分的应用。它的工作原理就是通过湿热交换器增加进入气道的空气的温湿度，同时保存呼出气体的温湿度在气道内。HME可以直接连接到气管套管口[14]。

2.3堵管塞(Decannulation plug) 堵管塞是一个塑料制塞子。主要用于试拔管期间辅助气管切开患者的呼吸功能恢复。原理是在堵住气管套管情况下利用气管套管周围的空气经由口腔、鼻腔呼吸。临床使用较多的有Shiley DCP和DDCP。

2.4切口扩张装置 主要用于康复期气管切开患者或者无法立即拔管患者。一方面辅助患者呼吸功能康复锻炼，另一方面在康复期出现问题时可以及时找到并打开气道。

2.5一次性内套管 适宜用于重症患者及临时插管、分泌物较多患者[15]。临床使用较多的有Shiley DIC及Portex DIC。

2.6关联保护器(Antidisconnect device) 避免气管套管和呼吸机连接意外断开。成人及儿童气管套管均适配[16]。

2.7套管相关产品 (1)领巾式保护件Bibs：有大量分泌物的患者佩戴Bibs用来保护衣物等不被污染。(2)淋浴保护装置：长期带管患者淋浴时使用[17]。(3)空气过滤器：避免空气中的大颗粒物及外部异物进入气道。

3 气管套管的选择

3.1患者因素 (1)患者呼吸功能：重症患者、需要呼吸机辅助正压通气的患者通常会进行临时的气管插管。这类患者通常使用带气囊气管套管[18]。(2)气道解剖形态异常：颈围较大的成年人、肥胖及水肿患者在使用标准型号气管套管时会有各种问题出现。这类患者一般选择可调节气管套管。(3)气道病变：气道软化、肉芽肿患者需要比标准型号气管套管末梢长度大的套管。(3)患者病情进展：脱机患者可以更换带气囊气管套管为无气囊气管套管或有孔气管套管，或者声门下吸引气管套管，配合使用说话阀门。全喉切除术后患者窦道形成后，使用硅胶无气囊有孔套管。(4)气道通畅状况：有高度气道堵塞或气道缺失风险或已经堵塞以及气道缺失的患者，根据切口及窦道成形状况选择合适的气管套管以及插管方法。(5)患者所处环境：所处环境是否有急救医疗资源直接影响套管的选择[19]。住院患者一般选择双套管，便于管理。院外环境下，带管患者一般选择易于自己管理的设备。

3.2套管因素 (1)套管的材质：气管套管一般由金属和塑料制成。各种材质的气管套管的硬度、耐性差别很大。金属套管材质一般为银和不锈金属，如不锈钢、钛合金。重症患者一般不使用。常用临时气管插管一般由聚氨酯、聚氯乙烯或硅胶制成。按硬度聚氨酯>聚氯乙烯>硅胶。(2)形状及角度：大部分气管套管弯曲角度固定，可调节的气管套管一般在切口固定处调节角度，使用螺旋丝加固避免扭结和堵塞。经皮气管切开和已经形成窦道所用气管套管角度要求也不同[3，20]。常用气管套管说明，见表1。

表1 常用气管套管说明

3.3套管型号(包括内外径、末梢及近端长度) 理论上套管型号依据内径毫米数划分，但临床工作中往往会产生混乱。欧洲参照国际标准组织ISO 5366-1:2004标准来规范气管套管尺寸[7]。标准规定连接呼吸机等的气管套管型号依据功能内径最小处(双套管测量内套管内径)划分。这样的标准在临床应用时也会产生问题[21]。例如Portex Blue Line Ultra气管套管的内套管按需使用，在连接呼吸机时不需要内套管。所以这类套管以最初根据外套管内径(mm)确定尺寸，但是如果使用其内套管就会减少功能内径1.5～7 mm。标准还要求气管套管上标明内外径毫米数以及生产厂家商标。也就是说，大多数气管套管依据内径毫米数规定型号，但是不排除有部分气管套管型号不准确(没有依据内套管型号)。另外，Shiely双套管还是依据Jackson型号(金属套管型号划分标准)划分，套管上按照欧洲标准标明(Jackson型号4=ID 5.0)。还需要注意的是，一个相同的内径不同厂家产品的外径和长度各不相同，因此临床工作中患者更换套管时需要明确所更换套管的参数[22]。

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R472.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.006

2017-01-16)

山西医科大学第一医院2015年度院校基金(编号：YJ1501)；2015年山西医科大学博士启动基金(编号：03201535)

郭珏(1993-)，女，山西吕梁，硕士在读，研究方向：护理教育

王斌全，E-mail：wbq_xylc@126.com