陈艳丽，贺红英*

（广西医科大学第四附属医院妇产科妇瘤病区，广西 柳州 545005）

低分化早期宫颈鳞癌根治术后辅助性治疗的前瞻性对照研究

陈艳丽，贺红英*

（广西医科大学第四附属医院妇产科妇瘤病区，广西 柳州 545005）

目的 探索仅有低分化高危因素早期子宫颈鳞状细胞癌根治性子宫切除术后辅助治疗方法。方法 采用前瞻性对照研究的方法，选取我院2007年1月至2015年12月收治早期子宫颈鳞状细胞癌，以手术治疗为主要治疗方法的，手术后病理证实仅有低分化高危因素的患者90例，按患者意愿分成二组：术后观察组（对照组）、术后同步放化疗组（观察组），比较两组复发率、5年生存率，并调查患者治疗后的生活质量情况。结果 观察组和对照组复发率分别为4.4%（2/45）和（9/45）20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组5年累积生存率分别为100.00%和88.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。生命质量比较对照组优于观察组。结论 子宫颈癌根治性手术治疗后辅助性同步放化疗用于仅有低分化高危因素的早期子宫颈鳞癌患者是安全，虽然可以降低其复发率，但对5年生存率无明显改善。提高患者发生放化疗后的并发症的风险，对患者治疗后的生命质量有一定的影响，同步放化疗是否适合推广应用于仅有低分化高危因素早期子宫颈鳞癌有待大样本RCT进一步研究证实。

宫颈鳞癌；低分化；同步放化疗；化疗；放疗

同步放化疗是子宫颈癌的有效的根治性方法，同时也是对于有高危因素的早期子宫颈癌术后辅助治疗的有效治疗方法。有研究报道：组织学病理分级与5年生存率呈负相关，低分化鳞癌更易出现远处复发转移，低分化鳞癌除发生局部浸润及淋巴道转移外更易于血道转移[1-2]。临床观察中也发现仅因组织学分化差即引起局部复发及远处转移的早期子宫颈鳞癌病例并不少见，这与病理组织学分化差导致临床疗效差这一观点相吻合。因此一些妇科肿瘤专家开始思考对低分化早期子宫颈鳞癌患者术后单纯观察是否合适？是否需要手术后进一步辅助治疗？但针对低分化早期子宫颈鳞癌患者是否需要手术后辅助治疗？如何选择治疗模式？及其预后如何文献报道少。因此，近年来我科采用前瞻性病例对照的研究方法对该类患者的术后辅助治疗模式进行临床研究，并得出以下研究结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取因宫颈癌于2007年1月至2015年12月在我科住院治疗，临床分期为的Ⅰa2～Ⅰb1期，病理类型为低分化鳞癌患者为研究对象，首次治疗方式为：宫颈癌根治术。术后病理结果回报确定除组织病理分化为低分化以外，无其他高危因素的早期子宫颈鳞癌患者90例。按照患者治疗意愿分成术后观察组（对照组）及术后辅助性同步放化疗组（观察组），各45例。两组患者的基本资料经统计学比较后，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床基本资料

1.2 研究方法

1.2.1 手术

所有入组研究者均首选宫颈癌根治术为治疗方法（手术范围为：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样+双附件切除术），年龄＜40岁的患者，依据患者意愿可保留卵巢。

1.2.2 术后辅助治疗

对照组，手术治疗结束后，按照宫颈癌的治疗指南对患者进行随访。观察组，患者根治性宫颈癌手术治疗后2周左右开始行术后辅助性同步放化疗，放疗总量为DT：4500-5000 CGY，每周放疗5次，每次放疗剂量为180-200 CGY。放疗方案：20例为7野调强，10例5野适型放疗，15例前后对穿放疗。放疗期间，每周增敏化疗一次，每周日使用顺铂增敏化疗，剂量为35 mg/m2。共4～6次。

1.2.2 生活质量调查

在进行生活质量调查时，采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment）的生命质量核心量表EORTC2C30。调查时间为：治疗结束至少6个月。EORTC2C30生命质量表分成3个部分：①5个功能子量表：a躯体功能；b角色功能；c情绪功能；d认知功能；e社会功能由。②症状子量表。③总健康状况和总生命质量。

调查方式：与患者取得联系并经患者同意后在患者回院进行肿瘤随访时一并进行面对面问卷调查；

1.3 随访

随访截止到2016年06月30日，对所有患者进行了随访，随访方式：以电话随访为主，但也采用门诊随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

两组患者共90例均顺利完成手术，观察组有25例同时行双侧附件切除术，20例行卵巢活检移位术，对照组有27例同时行双侧附件切除术，18例卵巢活检移位术，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 放化疗毒副反应

45例手术后同步放化疗组患者无一例因严重放化疗毒副反应而终止放化疗，均按计划完成同步放化疗。

2.3 生存率和复发率情况

随访时间6～104个月，中位随访时间54月，对照组，复发9例，复发率20%；观察组，复发2例，复发率4.4%。两组复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组死亡5例，5年累积生存率40/45；观察组无一例死亡，5年累积生存率为100%。两组5年累积生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2.1、图1.1。

表2 .1 观察组与对照组复发率情况比较

表2 .2 卡方检验

图1.1 观察组（术后同步放化疗组）与对照组（术后观察组）的累积生存曲线

图1.2 整体比较

2.4 患者生活质量情况

生活质量调查结果：生活质量调查表在统计结束时有7例未收到回馈（观察5例、对照组2例）。

（1）5个功能子量表中情况：观察组与对照组比较认知功能、社会功能及角色担任功能方面评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组身体功能差，观察组的身体功能较好；对照组的情绪控制较观察组的情绪控制好，差异有统计学意义（P＜0.05）。

（2）症状子量表情况：对照组15.28±9.58，观察组20.12±13.35，对照组的评分较低，比观察组的症状轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。

（3）总体健康情况和总生命质量情况：对照组评分12.21±9.57，观察组评分4.04±2.34；对照组评分高，较观察组的QOL好，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

术后同步放化疗治疗可提高早期高危宫颈癌3年生存率，且降低盆腔外的复发率，毒副反应能耐受，值得临床使用[3]。早期宫颈癌的高危因素包括：切缘阳性、腹膜后淋巴结转移、间质浸润深度＞1/2、脉管有癌栓，组织学的分化程度目前尚未列入高危因素。组织学分化越低，肿瘤侵蚀性越强，从而增加肿瘤发生局部及远处浸润及转移的机会，如子宫颈深肌层浸润及淋巴结转移，降低临床治疗疗效，从而导致复发率及死亡率升高，预后较差。但术后如何治疗低分化Ⅰa2～Ⅰb1期宫颈鳞状细胞癌，到目前为止专家们尚无一致的意见，临床治疗指南中也未对这一类的情况作出明确规定。

本研究纳入低分化早期宫颈鳞癌患者90例，全部先采用规范的宫颈癌根治术。依据患者意愿术后采用不同的辅助治疗模式，分成随访组（对照组）及同步放化疗组（观察组），每组各45例。两组患者的年龄构成、分期及肿瘤直径大小对比无显著性差异，有较好的可比性。两组之间的5年复发率对比分析得知：对照组VS观察组（9，20%VS2，4.4%），差异有统计学意义（P＜0.05），手术后辅助性同步放化疗可以降低低分化的早期子宫颈鳞癌患者手术后复发率。随访时间内手术后观察组中有5例死亡，5年累积生存率88.9%，手术后同步放化疗组无患者死亡，5年累积生存率100%，两组比较5年累积无瘤生存率，差异无统计学意义（P＞0.05）。同步放化疗并未提高患者总体生存率。Ferrandina等[4]报道，术后辅助性同步放化疗可以有效的降低高危因素宫颈癌的复发率。本研究结果显示，根治性手术后辅助性同步放化疗能降低仅有低分化高危因素子宫颈鳞癌患者复发率。这可能与本研究样本量相对较多，随访时间较长有关。本研究结果显示，根治性手术后辅助性同步放化疗未提高仅有低分化高危因素子宫颈鳞癌患者5累积年生存率。乔志安[5]等报道，宫颈癌根治术后辅助放疗+同步化疗的临床治疗效果好，降低5年后复发率，提高生存率，术后不良反应发生率较高，值得临床注意，但不良反应尚能耐受，值得临床推广应用。

随肿瘤治疗模式的改变及发病年龄的年轻化，除了肿瘤患者生存率，肿瘤患者的生活质量也被引起广泛关注。一致认为患者的生活质量应作为评价新的肿瘤治疗方法的最重要标准之一。宫颈癌患者治疗后有很多消极心理反应，多来自认为得了癌症无疑判了死刑的认识，因此对癌症产生极度恐惧心理，并产生焦虑、恐怖等心理疾病。手术治疗是早期宫颈癌患者首选的治疗方式之一，应注重手术的个体化方案，从而提高患者生活质量[6]。早期研究的是患者治疗后性生活的改变，近期多元化评估体系更受关注。文献报道宫颈癌患者术后生命质量受多因素影响，术后放化疗等是影响患者生命质量的独立因素。但通过心理评估和个体教育、盆底康复治疗、开通服务热线并定期随访等干预措施可以改善患者术后生命质量[7]。本研究结果显示，手术后同步放化疗进一步增加患者发生并发症及不良反应的概率，从而影响患者生活质量，进一步降低患者治疗后生活质量。另外，术后辅助性同步放化疗增加患者治疗经济负担，进一步增加患者的心理负担。

综上所述，本研究认为虽然患者可耐受手术后辅助性同步放化疗的并发症和毒副反应，但严重影响患者治疗后生活质量并增加患者经济负担。手术后辅予同步放化疗对仅有低分化高危因素的Ia2-Ib1期子宫颈鳞癌的患者虽然可降低患者复发率，但对5年累积生存率无明显改善。手术后辅助性同步放化疗是否适用于仅有低分化高危因素的Ia2-Ib1期子宫颈鳞癌的患者，仍还需通过大样本多中心的前瞻性随机对照研究来进一步研究证实，甚至需要进行循证医学探讨成本效应及社会效应，进一步探讨其对患者的利弊。

[1] 宋波,张彦娜,汤淼云等.宫颈鳞癌组织病理分级与临床相关因素及预后的关系医学临床研究,2010,7(27):1346-1347

[2] 曹泽毅.中华妇产科学下册[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:2059.

[3] 戚世芳,刘 华.早期高危宫颈癌术后同步放化疗的临床研究[J].中国实用医药,2010,5(34):5-6.

[4] Ferrandina G,Gambacorta A,Gallotta V,et al. Chemoradiation with concomitant boosts followed by radical surgery in locally advanced cervical cancer: long-term results of the ROMA-2 prospective phase 2 study.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014,90(4):778-785.

[5] 乔志安.宫颈癌根治术后辅助放疗同步化疗的临床分析[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(S1):186-187.

[6] 程晓东,谢 幸.重视宫颈癌手术治疗个体化 提高患者生存质量[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(06):490-492.

[7] 朱改变,李新燕.术后干预对子宫颈癌患者生命质量的影响[J].肿瘤研究与临床2016(12)819-822.

Prospective controlled study of adjuvant therapy after radical resection for early squamous cell carcinoma of the lower cervical squamous cell carcinoma

CHEN Yan-li ,HE Hong-ying＊
(Department of gynecology and obstetrics oncology, Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Liuzhou 545005,China)

ObjectiveTo discuss the model of post-operative treatment with poorly differentiated in early stage squamous carcinoma of cervix.Methods90 cases with poorly differentiated in early stage squamous carcinoma of cervix from Jan 2007 to Dec 2015 in our hospital were prospective assigned to receive either operation alone (Group 1) or chemoradiation plus operation (Group 2), We evaluated the rate of recurrence and the 5-year disease-free survival.ResultsThe recurrence rate achieved 20 % and 4.4%in group 1 and group 2, respectively(P＜0.05). The 5-year disease-free survival were 88.9% and 100.00%, respectively(P＞0.05).ConclusionIt is suggested that operation plus chemoradiation will be save for poorly differentiated in eraly stage squamous carcinoma of cervix. It can reduce the recurrence rate, but no significant improvement of the survival rate of 5 years.It has certain effect on the quality of life of patients

Cervical Squamous Cell Carcinoma; Poorly Differentiated; Post-operative; Chemoradiation

R737

B

ISSN.2095-8803.2017.16.18.03

广西省柳州市应用技术研究及技术开发课题（2010030720）；广西省柳州市科学研究与技术开发计划课题（2015J030508）

陈艳丽，副主任医师，硕士研究生，研究方向：妇科肿瘤

贺红英，博士研究生，主任医师，硕士研究生导师，E-mail：hehongying828＠sina.com

本文编辑：刘帅帅