任金妹+姜玉龙+刘振宝+谢宁+唐扣明

摘 要 目的：对1例脑卒中合并房颤患者发生腹壁出血的病例进行讨论，以便提高患者用药安全性。方法：查阅文献结合该患者的治疗方案和个体差异，对该病例中发生腹壁出血的相关因素进行判断和分析。结果：低分子肝素钙联合阿司匹林、多种活血药物治疗以及患者自身个体差异等原因可能是导致腹壁出血的原因。结论：临床药师利用专业知识对腹壁出血进行分析和监护，为临床合理用药提供建议，提高患者用药安全性。

关键词 脑卒中 腹壁出血 抗凝 抗血小板 用药安全性

中图分类号：R743.33 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）19-0066-04

Analysis of a case of stroke patient with abdominal wall bleeding

REN Jinmei*， JIANG Yulong， LIU Zhenbao， XIE Ning， TANG Kouming**

（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To improve the medication safety by discussing a stroke patient complicated with atrial fibrillation with abdominal wall bleeding cases. Methods： The reasons related to abdominal wall bleeding were judged and analyzed by reviewing the related literatures and the treatment regimen and individual differences of the patient. Results： Treatment with low molecular weight heparin calcium combined with aspirin and a variety of blood circulation drugs as well as the individual differences might be the main reasons for abdominal wall bleeding. Conclusion： Clinical pharmacists can provide recommendation for reasonable medication by their professional knowledge to judge and analyze the reasons for wall bleeding and therefore improve the medication safety.

KEY WORDS stroke； abdominal wall bleeding； anticoagulation； antiplatelet； drug safety

抗凝药、抗血小板药、改善微循环药物及活血化瘀中药是脑血管疾病治疗的常见药物，尽管部分患者联用后能够显示较好的效果，但伴发的出血风险可能也较大。尤其对于脑卒中合并房颤患者，使用抗凝剂时需权衡出血风险[1]。因此，多种药物联用的合理性和安全性需要医药人员的关注。为减少临床上出血不良事件，临床药师更需要运用药学知识对药物相关因素进行分析，并对患者进行药学监护，发挥临床药师在临床上保障患者用药安全的作用。本文对1例脑卒中合并房颤患者发生腹壁出血的病例进行分析，讨论临床药师如何对相关原因进行分析，为临床上合理用药提供建议，提高患者用药安全性。

1 临床资料

患者，女，87岁，身高145 cm，体重不详（卧床）。因“突发左侧肢体乏力32 h”于2016-12-16入院。患者于2016-12-15日8：00左右早饭时突发右侧肢体乏力，不能抬起，伴言语混乱，答非所问，下午16： 33送至我院急诊就诊，测血压202/89 mmHg。

既往史：患者既往有高血压病史20余年，最高血压：200/110 mmHg，平日服用氨氯地平控制血压，5 mg，每日一次口服。平日血压控制情况不详。既往有房颤病史多年，未予规范治疗。患者既往有脑梗塞2次，经住院治疗后未遗留后遗症；有血吸虫肝病病史。

体格检查：T 37.6 ℃，P 84 次/min，R 19 次/min，BP 170/110 mmHg；神志清楚，言语混乱，答非所问，推入病区，听诊双肺未闻及啰音。入院主要辅助检查：随机葡萄糖：7.2 mmol/L。血常规：WBC：4×109/L，N：59.1%，RBC：3.49×1012/L，Hb：116 g/L，PLT：101×109/L。生化：ALT：24 U/L，AST：31 U/L；肾功能：BUN：6.4 mmol/L，Cr：69 mmol/L。血钾：3.2 mmol/L，血钠：141 mmol/L，血氯：99 mmol/L。凝血全套：正常范围。凝血功能INR时间：0.91。心肌酶：正常范围。完善头颅CT示两侧基底节区腔隙性梗死，老年脑；EKG示心房颤动，偶发室性早搏；T波改变：T波V4-6低平。拟诊“脑梗死，心房颤动”收治入院。

患者入院后的初步治疗方案见表1。

入院治疗第8天患者左侧后肋部见局部瘀斑，左腰部皮下液性包块，面积约5×6 cm2，予急查凝血常规、肝功能、肌酶，停丹红注射液。第9天血常规结果：丙氨酸转氨酶60 U/L，门冬氨酸转氨酶76 U/L，磷酸肌酸激酶599 U/L，CKMB 24 U/L，停阿托伐他汀钙片。腰部肿块拟行B超检查，超声报告：左腰部皮下脂肪层内无回聲，考虑积液。第10天左侧腋下至腰部血肿面积进一步增大，约12×20 cm2；右侧腰部、左侧上臂同时出现大片瘀青，面积约8×15 cm2（图1）。输注红细胞悬液，接受药师建议停阿司匹林肠溶片、前列地尔注射液和低分子肝素钙注射液。endprint

2 病例讨论

2.1 药物相关不良反应

低分子肝素钙广泛应用于临床预防和治疗各种动静脉血栓和急性冠脉综合症等疾病，其常见的不良反应有注射部位皮下出血、肿块、疼痛，严重者可出现大面积瘀紫[2]。但如该病例中患者非注射部位大面积皮下出血，在临床上少见。在药品说明书中记载，60岁以上老年患者（尤其是女性）对肝素较敏感。该病例为87岁的老年女性患者，推测可能由于存在个体差异，该患者对低分子肝素钙注射液比较敏感。入院时检查该患者血常规及凝血时间正常，治疗期间联合使用抗血小板及抗凝药物，导致出现腹壁大面积出血。因此，低分子肝素钙在使用之前首先要进行评估，包括年龄、性别以及凝血功能检查。

此外，查阅文献[3]，发現低分子肝素钙操作不当可能会损伤患者腹壁，引起出血。注射部位的选择，注射时患者为何种体位，是否进行排气，注射时进针的角度，推注的时间，注射完毕后出针的角度，按压的方法和时间等均会影响皮下出血。临床药师通过对文献进行整理汇总后，对护理人员进行了低分子肝素钙注射液的规范使用进行了用药宣教，降低因操作不当引起皮下出血的风险。

2.2 抗凝药联合抗血小板药

黄海涛[4]对45例短暂性脑缺血发作患者应用低分子肝素钙联合阿司匹林治疗的疗效和不良反应进行了研究，不良反应低于对照组。周利霞[5]分析了低分子钙素钙联合小剂量阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效，安全性良好，不良反应与对照组相比无统计学差异。近年来，血栓弹力图被用来评估老年患者阿司匹林抗血小板的疗效[6]。在血栓弹力图检查报告结果中，该患者对阿司匹林肠溶片的抑制率为99.97%，表明该患者对阿司匹林比较敏感，故联合使用低分子肝素钙和阿司匹林时增加了出血不良反应的发生率。

2.3 改善微循环和活血药物的联合使用

马来酸桂哌齐特与前列地尔两种药物均用于改善微循环，其用药合理性值得商榷。患者出现腹壁出血不良反后，在药师的建议下停用前列地尔注射液。活血化瘀类中药因自身特点，其临床上使用的安全性亟待证实，联合用药的机制也有待阐明[7]。因此，两种改善微循环药物和活血药物的联合使用，出血风险增大，对老年患者治疗的安全性令人担忧[8]。此外，药物的用量可能也是导致皮下出血的原因之一。丹红注射液的常规剂量为20～40 ml/d，前列地尔注射液常规使用剂量为5～10 mg/d，临床上为发挥最大疗效常使用最大治疗量，该医嘱中丹红注射液用量为40 ml，前列地尔注射液用量为10 mg。而老年人在药物的吸收、分布、代谢、排泄等方面有其特殊性，临床医生完全按照最大治疗剂量用药，其用药安全性有待商榷。

2.4 肝功能的损害

肝脏是合成多种凝血因子主要场所，若肝功能出现损伤，会导致凝血功能发生异常[9]。该患者有血吸虫肝病的病史，入院时肝功能检查虽未发现异常。但入院后使用阿托伐他汀钙片降低血脂，第9天检查肝功能丙氨酸转氨酶60 U/L，门冬氨酸转氨酶76 U/L，可能由于使用阿托伐他汀钙片后出现不良反应，损害肝功能，从而导致凝血功能异常。

3 临床药师工作切入点

抗血小板药物联合抗凝药和活血化瘀类中药，导致出血风险增高。临床工作中应对可能发生的出血因素进行个体化评估。临床药师作为治疗团队的一员，在治疗过程中需要配合医护人员对患者进行必要的药学监护，保证患者用药的安全性[10]。为减少临床上类似患者发生出血的风险，在今后的工作中临床药师可从以下几个切入点开展相关工作。

1）治疗前出血风险评估 出血风险应进行个体化评估，并采取相应的防治措施[11]。为了减少出血事件的发生，用药前需要对可控因素进行管理，高危因素包括：出血病史、幽门螺旋杆菌感染者，联合应用抗血小板药、抗凝药、非甾体抗炎药、糖皮质激素治疗者，肝肾功能损害者。对于易出血体质的患者，谨慎使用两种以上的抗血栓治疗。在药物使用过程，监测各种凝血指标，有利于及时评估患者的出血风险，以便于及时作出相应的对策，最大程度保证患者的用药安全。

2）出血后治疗措施 对出血的患者，增加监测凝血指标（INR、APTT等），根据药物的不同特点进行针对性干预[12]。对于肝素引起的出血，一般不需特殊处理，减量即可，严重者可用鱼精蛋白中和。对于正在使用口服抗凝剂（华法林）的病人，可补充维生素K或凝血酶原复合物。

3）药物治疗监护 应严格掌握药物的适应证、禁忌证、用法用量，当必须联合使用时，应评估出血风险与获益。一旦发生出血，除必须使用的治疗药物，应立即停止其他可能导致出血的药物。权衡出血与血栓风险后决定是否应用促凝血药。

4）药物相互作用监护 多种药物联用时可作用于血小板表面不同的靶点而共同发挥作用，从而可能增加出血风险[13]。此外，影响肝肾功能的药物可能会间接影响血小板的功能。因此，对于多种药物的联合使用应谨慎，在使用过程中密切观察患者的临床表现，一旦出现不良反应及时停药，以避免出现严重的不良反应。

4 小结

抗凝药、抗血小板药、改善微循环药物及活血化瘀中药是治疗脑血管疾病方面的常用药。联用后伴发的出血风险可能会随之增加。尤其是老年患者，应仔细询问病史及用药史，评估病人的出血风险，制定个体化的给药剂量，减少联合用药的品种，在使用过程中密切观察患者的临床表现，定期规律检测凝血指标。

临床药师通过对脑卒中患者发生出血情况相关原因进行分析，对医生的治疗方案提供合理的建议，对护士注射低分子肝素钙注射液的规范化使用进行培训，对患者进行用药教育和监护。从医生、护士和患者三个方面提高临床上用药的安全性，为合理用药贡献一份力量。

参考文献

[1] Lopes LC， Spencer FA， Neumann I， et al. Systematic review of observational studies assessing bleeding risk in patients with atrial fibrillation not using anticoagulants[J/OL]. PLoS One， 2014， 9（2）： e88131. doi： 10.1371/journal.pone.0088131.endprint

[2] Sullivan LEJ， Wortham DC， Litton KM. Rectus sheath hematoma with low molecular weight heparin administration a case series[J/OL]. BMC Research Notes， 2014， 7： 586. doi： 10.1186/1756-0500-7-586.

[3] 王燕嬌， 苏靖， 王新. 注射低分子肝素致皮下出血的原因分析与护理进展[J]. 中国医学创新， 2016， 13（26）： 135-139.

[4] 黄海涛. 45例短暂性脑缺血发作患者应用低分子肝素钙联合阿司匹林治疗的效果及不良反应研究[J]. 实用临床医药杂志， 2015， 19（19）： 148-150.

[5] 周利霞. 低分子肝素钙联合小剂量阿司匹林治疗急性脑梗死疗效分析[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 19（3）： 115， 134.

[6] 李晓利， 范利， 王强， 等. 应用受试者曲线分析血栓弹力图在老年人群阿司匹林抵抗诊断中的价值[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2015， 17（12）： 1265 -1267.

[7] 孟凡堰. 抗血小板药联合抗凝药及活血化瘀中药致严重出血2例分析[J]. 海峡药学， 2016， 28（9）： 276-277.

[8] 张贇， 王忠壮， 许丽雯， 等. 1例老年患者治疗用药合理性分析[J]. 上海医药， 2014， 35（7）： 13-15， 28.

[9] Leite LA， Pimenta Filho AA， Martins da Fonseca CS， et al. Hemostatic dysfunction is increased in patients with hepatosplenic schistosomiasis mansoni and advanced periportal fibrosis[J/OL]. PLoS Negl Trop Dis， 2013， 7（7）： e2314. doi： 10.1371/journal.pntd.0002314.

[10] 骆丽芳， 戴海斌. 我国药学监护文献分析[J]. 中国医院药学杂志， 2017， 37（4）： 319-321.

[11] 矢坂正弘， 岡田靖. 出血性合併症に対する対策[J]. 臨床神経学， 2013， 53（11）： 997-999.

[12] 蒋米尔， 刘光. 抗凝溶栓药物治疗血管疾病中出血风险评估及处理[J]. 中国实用外科杂志， 2011， 31（12）： 1095-1098.

[13] 彭惠， 杜远敏， 吴方建. 1例脑卒中急性期患者抗血小板治疗的分析与药学监护[J]. 中国药师， 2017， 20（2）： 308-310.endprint