高萍

[摘要] 目的 探讨分析医保管理对医保违规的影响。方法 用全面质量信息管理系统平台录入并进行汇总分析评价，然后运用持续质量改进的理论对医保审核过程中发现的问题进行干预并观察效果。结果 实施持续质量改进后，该院审核中发现的医保问题数和百分率显著 （P<0.05）。医保问题百分率从28.23%下降到18.02%（P<0.05），下降幅度10.21%，其中不合理用药问题从18.19%下降到8.02%（P<0.05），下降幅度10.17%；出院诊断不全的问题从2.35%下降到1.14%（P<0.05），下降幅度1.21%；协议书未签或签写不全的问题从7.5%下降到2.1%，下降幅度5.4%；从单病超定额的问题从1.77%下降到0.75%，下降幅度1.05%；自费比例超标的问题从15.42%下降到6.40%（P<0.01），下降幅度9.02%。医保管理持续质量改进达到了预期目标。结论 实施持续质量改进显著提高了医院医保管理，有效降低了医院医保审核中发现的问题。

[关键词] 医院医保管理；持续质量改进；降低违规率

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（b）-0149-02

医疗质量管理是医院管理体系的核心。采取纠正及预防措施，坚持按照持之以恒地的安全体系标准的运行，保证质量管理体系的生命力，促进医院质量管理持续改进[1]。该院采取了以质量管理体系建设为促进、以持续质量改进理论为措施，达到了医院医保质量持续进步的目标。持续质量改进理论是在全面质量管理理论的基础上发展起来的基于环节质量控制的质量管理理论，持续质量改进的过程是一个不断改进的、利用信息技术，使管理水平不断地提高。同时，我国的医保制度和医保工作是与国计民生息息相关、影响社会、影响人民生活的头等大事。随着我国社会经济的不断发展，综合实力的不断提高，作为社会保障体系中医疗保险的作用是最重要部分，已经引起了极大关注[2]。因此，医院医保管理工作是新时期医院质量管理的重点工作之一，而医保管理持续质量改进离不开动态管理的转动，改进与解决医保管理中存在的问题，提高医院医保管理质量也需要持续质量改进的科学理论。……