严琴 吴庆英

[摘要] 目的 討论护理不良事件的原因与管理对策。方法 对该科2012年1月—2014年2月护理不良事件的发生实行回顾性分析。结果 护理不良事件发生率很高，其中实习期护士发生率是10%，护师是20%，护士是最高的，达到了70%，必须强化制度管理，提高护士安全意识以及患者和家属安全教育，做好教育以及医疗法律法规培训，提高护理安全风险意识，合理安排排班预防或减少不良事件的发生。结论 通过对护理不良事件的起因分析，可有效防范和降低护理不良事件的产生。

[关键词] 护理；不良事件；原因分析；管理对策

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（b）-0111-02

护理不良事件的发生表现为在护理过程中，根本不在计划之内，意外的或平常不期望发生的不良事件，包括住院期间跌倒，用药发生错误，丢失，或意外窒息患者，热烧伤和与其他患者人身安全有关的、极度的护理事故。回顾该科在2012年1月—2014年2月发生的10例护理不良事件，进行原因分析，提出有效预防护理不良事件发生的管理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

人员基本情况：全科有10～13名护士，其中主管护理师2名，护理师2名，护士9名。工作年限：1年1名，2～5年7名，5～10年3名，≥10年2名。

1.2 科室月工作量

床位45张，月平均床位使用率98.3%。

1.3 方法

对发生的10例护理不良事件进行分类统计。根据本科护理不良事件分析汇总表数据，按护理不良事件类别，例数，以及护理人员工作年限，专业职称，护士班次情况进行统计。

2 结果

10例护理不良事件分类情况：导管脱落、压疮、针刺伤、跌倒的构成比分别是50%、10%、30%、10%；……