杨青达 毕一玲

【摘要】：近年来医患关系层出不穷，已经成为医疗单位挥之不去的梦魇，这样下去最终导致医疗单位与病人及其家属之间形成“敌对”势力。这对医患双方都会产生不利的后果。这既会阻碍医疗事业的发展，导致医务人员流失严重，也会践踏法律的尊严，最终受害最大的还是患者，求医难问题更加突出。如何解决医患关系矛盾，构建和谐的医患关系，当医患关系出现矛盾时如何引导双方通过法律途径加以解决，这需要我们了解医患关系产生的原因，医患关系的性质分析，进而试图提出相关的可行性建议。

【关键词】：医患关系；立法现状；司法现状；性质分析

一、近几年医患纠纷事件概述

2009年6月18日，在福建南平发生一起严重的医患冲突事件，因患者术后并发症死亡，导致家属与医生大打出手，最终5人被刑拘，3人取保候审。2011年2月18日，上海市人民医院患者刘永华因不满医疗结果，其家属带领20多社会人士直接冲进医院，用匕首刺伤心外科副主任医师，并试图将其从八楼推下。2013年“10·25温岭袭医事件”，3名医生在给病人就诊时被一名男子捅伤，其中一名死亡。2015年河南周口医生护士被逼抱尸事件。2016年深圳医闹事件，2016年3月14日，深圳龙岗区平湖人民医院发生一起“医闹”案件。多名社会人在挂号大厅内举横幅、烧纸钱，殴打恐吓主治医师及其他医疗工作人员，并强迫主治医师下跪烧纸钱。而仅仅是2017年1-2月两个月的时间内，据媒体报道的医闹案件就達到了令人发指的18件，以下只列举其中几例。2月7日，福建省肿瘤医院主任医师郑崴在值班室被已经过治疗且出院的患者毫无征兆的连砍四斧。1月7日晚 23：10 左右，四川省泸县人民医院急诊科医生谢林因劝阻患者朋友不要在医院吵闹，话未说完被患者朋友用刀刺伤，导致腹部贯通伤，大网膜裂伤，并送进ICU病房观察。1月5日，雅安市人民医院五官科一名医生因其科室没有空余床位，建议患者先去急诊科办理住院手续，话音未落被其同行人员殴打，导致女医生多处受伤，意识障碍一个多小时，脑震荡，小指皮肤撕裂。

从近几年医患关系事件可以看出，医患关系矛盾从最初的滋事，殴打到后来穷凶极恶的杀人事件，听起来令人不寒而栗，而且像重伤、杀人等严重的医患关系事件已不在是个别情形，近年来时有发生。医患关系的危害性也愈发的明显。第一，严重影响了医疗机构的正常运行，侵犯了其他患者的就医权力，同时损害了医院的公共财产，危害了医务人员的人身安全，具有严重的社会危害性；第二，由于严重医闹事件的屡禁不止，医疗从业人员的人身安全受到威胁而同时也屡次挑战着他们的道德底线，为求自保，使他们不得不采取“防范性医疗”措施，最终医生的安全得不到保障，患者无法得到最优治疗；第三，医闹事件导致医务人员的严重流失，阻碍医疗事业的发展；第四，架空了法律，严重损害了法律的尊严。这种采取非法手段的私立救济导致正常的社会秩序和法制秩序的脱轨和脱序，法律的地位和尊严在一次次“医闹”的挑战下受到严重的践踏。这不仅让我们引起思考，为什么医患关系会到剑拔弩张的程度，为什么医患关系层出不穷，为什么医患关系得不到有效的缓解，一连串的问题会在我们脑海中不断涌现。

二、医患关系法律性质分析

（一）医患关系是一种非典型的契约关系[1]

非典型性契约又称无名合同，是指法律未确定一定名称和规则的契约，法律的局限性导致了非典型性契约的产生。《合同法》分则中关于技术服务合同的有关条款同样可以适用于医疗服务合同。其实，任何一个行业都有其特定的行业内容和规范，医疗行业也不例外。行业所具有的一些独特性并不影响契约本身的性质。因而，患者挂号的意思表示，应属于合同上的要约，医疗机构给予挂号，则是合同上的承诺，虽然医疗承诺一般情况下不能拒绝，但由于医疗行业的服务宗旨和行业要求，所以本质上是自愿的。如果医疗机构认为自己的医疗条件和医疗技术达不到治疗该疾病的要求，则有权要求患者转院或作其他处理；即使在治疗过程中，医疗机构如发现自已的医疗条件无法满足治疗某疾病的需要，也可以要求患者转院而中止合同；手术前还可以要求患者和家属签字，避免风险责任由医疗机构承担。这些都是契约自主权的具体表现。因此，以医疗行业的高风险、高技术、高服务来否认医疗服务的契约性质有悖法理。

（二）医患关系是一种侵权关系

在现实生活中，医闹事件的体现主要存在两个方面：第一，患者及其家属大闹医疗机构；第二，就是比较骇人听闻的暴力袭医事件。本节暂不讨论因袭医所导致的刑事案件，比如故意杀人、故意伤害等行为，这些需要在刑法另案处理。我们先从民事性质的侵权行为来探讨患者及家属所引发的两个医闹事件是否具有合理性，当然假定在医疗过程中医疗机构或医务人员的确存在过错。在《侵权责任法》中明确规定了医疗损害责任，除第六十条第一款、第六十二条情形之外，其他条款无一例外规定关于医疗损害案件的承担责任主体是医疗机构而不是医务人员。因此从承担责任主体内容来看，尽管患者及其家属维权的方法不尽合理，但是由此看来把医疗机构作为滋事医闹的对象似乎是有其“合理性”的。反之，除第六十条第一款、第六十二条情形之外，暴力袭医则是无合理性可言。医务人员本身在医疗过程中也许存在过错，但是法律已经明确规定承担责任的主体是医疗机构。这时如果患者及其家属寻衅滋事于医务人员，显然不符合侵权责任主体的责任承担主体的要求。

小结：不管从非典型契约关系还是侵权关系而言，法人型医疗机构的一般工作人员（在这里指医务人员，包括医师、护士以及医疗单位的管理人员和其他人员）与法人之间本质上属于雇佣关系。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干意见第42条规定：“法人或者其他组织的工作人员因职务行为或者授权行为发生的诉讼，该法人或其他组织为当事人。”作为雇员，它的职务行为来源于雇佣合同，雇员不是民事法律关系的主体，其职务行为应视为法人或雇主的行为。可见，患者去医院或诊所就医，其民事权利义务的相对人是医疗机构，医务人员虽然是医疗行为的实施者，但由于医疗行为是职务行为，实质上是代表医疗机构的行为，而且，医务人员与患者之间也不存在等价有偿、互利互惠的内容，所以医患关系的民事法律主体是医疗机构而不是医务人员。因此，如果说患者及其家属大闹医疗机构讨说法有其法律依据的话，那么对于其袭依行为则完全没有其法律依据。

三、医患关系产生的原因分析

（一）医患关系产生的经济社会原因

进入新世纪以来，我国社会主义市场经济发展迅猛，但医疗费用也是水涨船高，随之带来的是看病难看病贵问题。当前对于医闹的主体到底是穷人多还是富人多并没有有效的统计数据，当然两者肯定兼而有之。看病难、看病贵问题主要反映在贫困弱势群体一方，以农村为代表。第一，虽然国家对于农村合作医疗制度、大病医保制度的出台，的确为一部分贫困居民减轻了医疗支付压力，但是真正遭遇大病即使报销之后的费用也是十分高昂的。而且医疗报销的药物种类是有限的，并不是从总额中报销百分比。例如某家庭病人花费10万元，如果按照65%—70%的报销比，该患者家庭只需支出3—3.5万即可，但事实却远高于这个数额，很可能达到5万甚至更高。对于一个普通的农村家庭而言这是一笔很大的开支，甚至会拖垮一个家庭。这样的数据对于年轻家庭而言都十分沉重，何况对于年老家庭；第二，农民收入低，社会保障制度差，后顾之忧远比城镇居民要多，城镇居民的医疗待遇也要好于农村居民。所以一旦发生医疗事故，这些全体面临的结果就是人才两空的悲剧，其心理压力可想而知。但是为什么富人在医患关系中的身影也屡见不鲜呢？除了经济以外的原因，还有其他原因也发挥着重要的作用。

（二）医疗监管不完善

对于医疗体系的监督管理主要存在以下几个方面的问题。第一，医疗事业是一项高技术、高风险的工作，相应的医务工作人员理应获得高收入，但是鉴于我国国情限制，医务工作者并没有像发达国家高风险的同时获得高收入。[2]由此带来的医生收取红包的不良现象。更为严重的后果是，医生不拿红包，患者及其家属反而更不放心，从这方面讲，患者及其家属的行为助长了不良风气的盛行；第二，源头把控不严。医疗器械、药品的生产商为了获取利益，一些黑心商人不严格生产、不计后果，监管机构严格执法，从而导致不合格产品流向市场、医院等医疗单位。因输血、输液等感染病毒的例子不胜枚举；第三，也是最关键的问题，当今医疗机构、医务人员为了逃避责任，一遇到风险就让病人家属签字，转嫁风险，使得患者及其家属心里更是没底。何种风险不需要家属签字，不需要转嫁风险，何种风险是可以规避的，何种风险才是真正的风险，这一切，患者及其家属恐怕都不理解。因此如何科学有效地分配风险责任分担是当前需要解决的问题。

（三）媒体渲染报道，助长不良跟风习气

对于医患关系的发生，媒体往往闪烁其词，隐藏真相，报道往往倾向于患者一方。媒体并没有起到很好的监督作用，反而助长了不良风气。媒体把患者一方视为弱势群体可以炒作带有鲜明的感情色彩。这样导致的结果是，媒体通过报道扩大了事态的发展，甚至形成了“不闹不赔、小闹小赔、大闹大赔”的怪论。由此以来医务人员和医疗机构的利益无法得到很好的保护，最终使得医患关系更加紧张。

小结：本节从经济社会、医疗监管、媒体报道三个方面论述了医患关系产生的原因。当然，除以上三个方面外还包括其他一些因素，例如，医疗机构重程序轻关怀的服务现状、社会道德水平不高、法律意识不强等都会影响医患关系的产生。我们的任务不仅仅在于找出问题的原因，这只是解决问题的第一步，更为重要的是如何解决这一问题，缓解甚至消除医患关系这一矛盾。

四、缓解医患关系的可行性建议

（一）坚持经济发展不动摇，利益天平应适当倾向弱势群体一方。

可持续发展的第一要义是发展，核心是以人为本。发展仍然要坚持以经济发展为中心。尽管近年来我国的经济是取得了世人瞩目的成就，但是在此过程中各，各阶层所获得利益却大不相同。根据初次分配重效率，再次分配注重公平理念，在再次分配过程中利益的天平应当向弱势群体一方倾斜。尽管近年来，政府加大了农民的医保补贴、养老社会保障制度，但是力度还远远不够。再分配的目的就是要缩小贫富差距，但是根据联合国计划署的统计数字，我国目前的基尼系数为0.469（2014年），贫富差距已经突破了合理的限度。[3]因此切实提高低收入群体一方的收入，缩小贫富差距，进一步提高农村社会保障水平是当前和今后一段时间的重要任务。

（二）完善医疗管理制度。

第一，完善医疗管理制度，重点在于加强政府的宏观调控职能。政府要加大对公共卫生事业的支持力度，尽快弥补相关法律的缺失。当务之急是政府应加大对公共卫生事业的投入，也即做好“事前控制”的防范。建立起相对完善的健身基础设施网，加大对流行性疾病的预防投入，发挥基层党组织的普医普法的功能，对于退休人员的身体健康和历年体检的重视，掀起全民自发的将预防提前化。这是真正有利于患者基本健康的举措，相应就减少了久病成疾，从而缓解医生的治疗压力，维护医院及医生的利益。[4]

法律是治国之重器。在医疗管理方面当然也不例外，当前我国在医药流通采购、医疗纠纷处理、医疗保险购买与赔偿、医闹惩治等方面都有法律的缺失。因此出台相关立法条例刻不容缓。政府要加强对医疗机构的监管，控制医院过度市场化，同时真正做到打破“以药养医”、“以械养医”的局面，这样患者才可能实现平等、平价、安心就医。

第二，作为与患者最直接接触的医生，应积极打破信息不对称的局面， 在掌握良好的沟通技巧的前提下，以患者能够接受的方式告知情况，共同商讨，而不是患者被动接受医生的治疗方案。 这样能提升患者自身的存在感，获得医疗服务与尊重，医患关系自然得到缓解，相应地，医生也会赢得患者的尊重。此外医务工作者不仅需要专业的医药知识，也要学习相关的法律知识。医院应组织医护人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等，开设预防职务犯罪的讲座，从而加强法律意识、医德医风建设，促进和谐医患关系的建立。[5]

（三）媒体要树立社会责任，报道应有理有据，不应偏颇。

媒体的作用在于促进新闻信息真实、准确、全面、客观传播。坚持正确舆论导向，既要准确鲜明地宣传中央精神，又要及时如实地反映人民心声。近年来，随着媒体市场化程度加深，出现低俗之风、有偿新闻、诚信危机等问题，这都属于道德范畴，要求媒体人加强道德素质修养，正确树立道德观、人生观、金钱观，真正承担起“上情下达”和“下情上达”的职责，为中国的和谐发展和世界的和平共处起到积极推动作用。[6]媒体应学会换位思考，不仅站在患者角度，也要站在医生角度看待问题，客观公正地评价医务界形象。 对于医务界确实存在的消极现象，客观批评，避免夸大、丑化、情绪化、断章取义，要提出建设性建议；同时，正面报道医务人员救死扶伤的阳光形象，一定数量的正面报道对于提升医务界形象至关重要，对缓解紧张的医患关系具有不可替代的作用。[7]

（四）提高医患双方的法律意识

作为医患关系的主体双方，要杜绝医闹现象的出现，必须对其双方做出应有的法律意识的培养。特别是医闹入刑后，要让法律的预防机制在医闹问题上起到切实的作用。在社会层面上来讲，国民整体法律意识的提高，理解医生与患者的关系（一种仅仅是职务行为的照护而不是服务行为）对于减少医患关系冲突率将有很大作用。从个人层面上讲，了解自身行为的法律后果，如何运用法律的武器更好的维护自身权益，提升双方对于医患关系的自信心更是我们亟待解决的。

结语。对于医患关系问题的解决绝非一日之功，只有全面了解分析其成因然后对症下药，才能从根本上解决问题。本文只是从三个方面进行了分析和探讨，这只是医患关系成因的冰山一角。此外还有学者从马克思政治经济学视角、互动符号理论、帕森斯病人角色概念等视角出发来研究医患关系。[8]但是不管基于何种视角去研究分析，要在牢牢把握医生与患者这对主要矛盾的基础上扩大视角，全局把握，协调各方利益以实现纳什均衡。[9]从而促进社会稳定持续发展。

注释：

[1]黄威.医患关系的法律性质和法律调整[J]. 医学与社会. 2002（03）

[2]张素平，孙峰.我国医患关系法律现状分析[J].河南科技学院学报.2010（07）.

[3]基尼系数是测定贫富差距的重要指标，根据联合国的规定，低于0.2表示绝对平均；0.2-0.3表示比较平均；0.3-0.4表示相对合理；0.4-0.5表示收入差距较大；0.6以上表示收入差距悬殊。

[4]顾名思，吴远征.利益导向视角下医患关系的提升对策研究[J].江苏商论.2013（07）.

[5]丁春辉.医患关系现状及对策研究[D].山东大学，2006.

[6]www.baike.com/wiki/媒体，访问日期2017/1/3.

[7]蒋廷玉.和谐医患关系中的媒体行为[J].中国记者，2006.

[8]陈倩雯，郑红娥.国内外医患关系研究述评[J].医学与哲学（A）.2014（03）.

[9]納什均衡是一种策略组合，使得同一时间内每个参与人的策略是对其他参与人策略的最优反应。