李源欣+刘晓燕+吕铁伟

【摘要】 目的 觀察肝素对先天性心脏病患儿介入治疗后血小板及凝血功能的影响。方法 回顾性分析308例行心导管介入治疗的先天性心脏病患儿的临床资料， 按照术中肝素的用量将患儿分为高剂量肝素组（148例）和低剂量肝素组（160例）。比较手术前后及不同剂量组患儿的血小板计数、凝血五项及D-二聚体水平。结果 308例患儿， 平均年龄（5.6±8.4）岁， 其中<1岁患儿占18.83%， 男性患儿148例， 占48.05%。入组患儿中， 以动脉导管未闭最为常见， 占43.18%；而肺动脉及主动脉瓣狭窄较为少见， 仅占2.92%。术后患儿的血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体水平均低于术前， 凝血酶原时间、凝血酶原时间-国际标准化比、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间均高于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。高剂量肝素组凝血酶原时间、凝血酶原时间-国际标准化比均高于低剂量肝素组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；而两组其他指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肝素对先天性心脏病介入治疗后患儿的血小板及凝血功能具有不同程度的影响， 但不同剂量的肝素使用对于患儿抗血栓的有效性和出血风险的安全性并无显著的影响。肝素在先天性心脏病介入治疗患儿中的使用安全有效。

【关键词】 肝素；先天性心脏病；心导管介入术；凝血功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.009

【Abstract】 Objective To observe the effect of heparin on platelet and coagulation function after interventional therapy in children with congenital heart disease. Methods The clinical data of 308 congenital heart disease children treated with cardiac catheterization were retrospectively analyzed. The children were divided by heparin dosage during operation into high-dose heparin group （148 cases） and low-dose heparin group （160 cases）. The platelet count， five items of blood coagulation and D-dimer levels were compared before and after operation between different dose groups. Results 308 children had average age as （5.6±8.4） years old. Among them， 18.83% were infants under 1 year old and 148 cases were male children， accounting for 48.05%. Among the children enrolled， the patent ductus arteriosus was the most common， accounting for 43.18%， while the pulmonary artery and aortic valve stenosis were rare， only accounting for 2.92%. After operation， children had lower platelet count， fibrinogen， D-dimer level than before operation， and higher prothrombin time， prothrombin time-international normalized ratio， activated partial thromboplastin time and thrombin time than before operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The high-dose heparin group had higher prothrombin time and prothrombin time-international normalized ratio than low-dose heparin group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in other indicators （P>0.05）. Conclusion Heparin has different effects on platelet and coagulation function in patients with congenital heart disease after interventional treatment， but different doses of heparin have no significant effect on the effectiveness of antithrombotic and bleeding risk in children. Heparin is safe and effective in the interventional therapy of congenital heart disease.endprint

【Key words】 Heparin； Congenital heart disease； Cardiac catheterization； Coagulation function

在经皮心导管介入治疗中， 为了预防动脉损伤部位血栓形成， 必须使用肝素进行抗凝治疗。肝素是儿童预防血栓发生的最常用抗凝药物[1]。然而， 肝素的药效和药物动力学性质较为复杂， 往往在不同个体间存在不同的反应， 造成较为严重的出血反应[2]。因此， 本研究拟以本院2012年1月～

2016年1月因先天性心脏病行心导管介入治疗的患儿作为研究对象， 探讨肝素对先天性心脏病患儿介入治疗后血小板及凝血功能的影响， 从而为肝素在儿童心导管介入术中的疗效和安全性提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2012年1月～2016年1月因先天性心脏病（包括脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损及肺动脉瓣狭窄）行心导管介入治疗308例患儿的临床资料， 所有患儿纳入标准均符合2004年《先天性心脏病介入指南》[3-5]。排除标准：①凝血功能异常， 栓塞病史、感染、肿瘤、严重肝肾疾病、糖尿病、心肌病等疾病；②存在手术禁忌；③术前2周服用过抗血小板或抗凝血酶类药物。

1. 2 治疗方法 患儿于术前2 d行经胸超声心动图血常规、凝血五项、免疫全套、血生化、胸片、心电图等检查。心导管介入治疗包括动脉导管未闭介入堵闭术、房间隔缺损介入堵闭术、室间隔缺损介入堵闭术和肺动脉及主动脉瓣狭窄球囊扩张术， 手术过程如常规。在术中动脉穿刺成功后经鞘管给予肝素。术毕送返冠心病重症监护室（CCU）， 并于术后6 h内复查凝血五项， 于术后1 d内复查血常规。所有患儿于术后3 d出院， 出院后进行超声心动图的随访， 检查是否存在残余分流封堵器移位、封堵器血栓、心律失常等。其中， 发生房间隔缺损和室间隔缺损的患儿同时服用抗血小板药物阿司匹林。阿司匹林的使用自术前1 d开始， 持续使用6个月， 维持剂量为3～5 mg/（kg·d）， 最大剂量≤100 mg/d。按照术中肝素的用量将患儿分为高剂量肝素组（148例）和低剂量肝素组（160例）；高剂量肝素组初始剂量为100 U/kg， 其后以

20 U/（kg·h）维持治疗；低剂量肝素组初始剂量为50 U/kg， 其后以10 U/（kg·h）维持治疗。

1. 3 观察指标 分析患儿的临床资料， 比较手术前后及不同剂量患儿的血小板、凝血五项和D-二聚体水平。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患儿的一般资料情况分析 308例患儿， 平均年龄（5.6±8.4）岁， 其中<1岁患儿占18.83%， 男性患儿148例， 占48.05%。入组患儿中， 以动脉导管未闭最为常见， 占43.18%；而肺动脉及主动脉瓣狭窄较为少见， 仅占2.92%。见表1。

2. 2 手术前后患儿血小板、凝血五项和D-二聚体水平变化 术后患儿的血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体水平均低于术前， 凝血酶原时间、凝血酶原时间-国际标准化比、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间均高于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 不同剂量肝素对血小板、凝血五项和D-二聚体水平的影响 高剂量肝素组凝血酶原时间、凝血酶原时间-国际标准化比均高于低剂量肝素组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；而两组其他指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

随着导管材料以及介入技术的不断发展， 对心血管介入手术后血栓或出血发生的判断越发的显得重要。而肝素的使用则需要在血栓和出血之间找到一个平衡点。儿童先天性心脏病患儿介入封堵治療容易引起血液高凝状态， 导致介入治疗后系统栓塞形成[6]。因此， 儿童先天性心脏病介入术后肝素使用的相关研究具有重要的价值。

先天性心脏病介入治疗会导致患儿血液处于高凝状态， 即所谓的血栓前状态。相关研究显示， 先天性心脏病介入治疗术后， 血小板a颗粒膜蛋白140（DMP140）即刻激活， 进一步引起血小板激活， 促进血栓形成， 而术前和术后给予抗栓药物， 可显著抑制DMP140表达水平[7]。有研究显示[8]， 无论对于何种先天性心脏病患儿， 肝素的使用可显著降低患儿的血小板数量， 对凝血功能有明显的抑制作用。这一影响存在剂量依赖性， 高剂量的肝素使用延长了凝血酶原时间和增高了凝血酶原时间-国际标准化比。但相关研究显示， 不同剂量肝素对于血栓和出血的发生率上并无显著的差异， 即有效性和安全性方面一致[9， 10]。在本文研究中， 使用50 U/kg作为一个较低剂量在介入术后使用， 在有效性上已经得到了验证。而导管手术的开展总是无法避免的对于血管壁存在损伤， 无论何种剂量肝素的使用均不能完全控制术后血栓的形成[11]。就肝素使用的安全性而言， 在先天性心脏病的不同类型以及肝素的不同剂量上均没有显著的差别。前期研究也认为就一般使用的剂量与出血的危险性之间没有关系。在手术患儿中， 婴儿发生术后出血的危险性大于年级较大的患儿， 但这亦与肝素的使用剂量没有较为明确的相关性。对于不同年龄患儿肝素使用的最优剂量尚缺乏统一的认识， 仍需要大样本的研究建立循证医学的证据。

综上所述， 肝素对先天性心脏病介入治疗后患儿的血小板及凝血功能具有不同程度的影响， 但不同剂量的肝素使用对于患儿抗血栓的有效性和出血风险的安全性并无显著的影响。肝素在先天性心脏病介入治疗患儿中的使用安全有效。endprint

参考文献

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[11] 肖丽梅， 谷青， 胡国春，等. 在导管室使用依诺肝素的临床体会. 中国实用医药， 2015， 10（27）：170-171.

[收稿日期：2017-04-21]endprint