谈剑诚 胡伟

一度房室阻滞伴其他心律失常时心电图易漏误诊的原因分析

谈剑诚 胡伟

心电图和动态心电图出现一度房室阻滞(atrioventricular block，AVB)并不少见，伴窦速易形成P波和T波融合;伴明显窦缓易出现房室交界性逸搏和不完全性干扰性房室分离;伴房早未下传更多见;伴窦性反复搏动时与房室交界性早搏难鉴别;伴有二度AVB或房室结双径路易出现房室交界性逸搏或房室交界性逸搏心律伴不完全性干扰性房室分离，此时需与三度AVB鉴别。本文就一度AVB伴其他易漏误诊的心律失常的图谱展开分析讨论，以减少临床漏误诊的发生。

心律失常；心电图；动态心电图；一度房室阻滞；远程会诊；漏误诊

一度房室阻滞(atrioventricular block，AVB)临床并不少见，PR间期略微延长一般不会漏误诊，当PR间期特别延长且伴有其他心律失常时极其容易漏误诊。现对本院和远程会诊中发现的一度AVB伴其他心律失常易漏误诊的病例图谱介绍如下。

1 病例介绍

1.1 一度AVB伴窦缓

明显窦缓时易出现房室交界性逸搏或房室交界性逸搏心律，由于一度AVB的存在，更易发生不完全性房室分离，此时房室交界性逸搏-心室夺获和房室交界性逸搏-房早应作鉴别(图1)。

图1 一度AVB伴窦缓

此图谱误诊为房室交界性逸搏心律，时见房室交界性逸搏-房早。实际是在R1、R5、R10之前均见直立的不完整出现的窦性P波，且以PP间期前后测量，房早其实均为窦性P波，故诊断为房室交界性逸搏-窦性夺获。此类图谱在窦缓或窦缓伴不齐时最多见，主要原因是房室交界性逸搏的频率与窦性节律差不多，甚至呈等频性不完全性房室分离，而当房室交界性逸搏的逆传P波若隐若现的处于QRS的前、中或后时,又可能与窦性P波难以鉴别。

1.2 一度AVB伴窦速

窦速伴PR间期延长时，若不仔细判读心电图，即使不伴其他心律失常，诊断时也易出现漏误诊，一度AVB时若P波和T波融合，酷似图中没有P波或误认为是T波伴切迹而误诊为非阵发性房室交界性心动过速[1](图2)。

图2A和图2B为同一患者同一时间同步12导联心电图。误诊为非阵发性房室交界性心动过速。单看图2AⅡ导联误诊尚可理解(除V1外其他导联T波都不伴明显切迹，全图略)，但同时观察图2B时也把P波误认为T波，实际为T波和P波融合所致。

图2 一度AVB伴窦速

1.3 一度AVB伴房早和房速

由于一度AVB的原因，心房向心室传导时间延长，当发生房早时很有可能出现房早未下传(图3～图5)，甚至可以出现P波跨异位P波下传心室(图3)，此类图谱的鉴别要点是务必分清P与QRS之间的传导关系，不要让图谱表面上的表现给迷惑。图6的窦性P波或异位P波位于RR中间，此类图谱容易误诊为单纯的窦速或房速，鉴别要点是：① 心房波位于RR中间时，应当想到Bix法则；② 仔细辨别P波的形态，要特别重视Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联的P波极性；③ 仔细观察QRS的起始部和末端，若出现假r或假q波时，应测量与窦性P波或异位P波之间的间期和规律；④ 应用迷走神经刺激方法改变心率时，能进一步观察和确定房室之间的关系；⑤ 实在无法确诊的患者应及时应用食管电图确定房室关系。因此，当P波落在RR间期中间，PR间期明显延长时，特别是年轻患者不伴器质性心脏病、无抗心律失常药物服用史、无AVB病史者，不要轻易诊断窦速或房速伴一度AVB，有效的鉴别诊断能避免因心电图的误诊延误患者的治疗[2]。

箭头处P波为异位P波，误诊为房早下传心室，其后QRS波应为异位P波之前窦性P波下传，为跨越异位P波下传心室

图3一度AVB伴房早未下传心室(患者一)

箭头处误诊为二度Ⅰ型AVB，实际为房早未下传心室。误诊原因为心电图医师未仔细测量P波与P波或异位P波之间的间期

图4一度AVB伴房早未下传心室(患者二)

图5 一度AVB伴房早未下传心室(患者三)

图5A～图5C为同一患者不同时间段的动态心电图。图5A增益为20 mm/mV，在10 mm/mV时由于P波较小，故漏诊成对房早(箭头处)。图5B长RR间期相等，但长RR之前的PR完全不等，所以是房室交界性逸搏；图5B出现的RR长间歇明显短于图5A，PP频率明显短于图5A，更说明患者房室结的逸搏功能不稳定。图5C同样增益为20 mm/mV，漏诊房早(箭头处)，此房早出现于QRS波之末端，在10 mm/mV时只会误诊为QRS的切迹；长RR间期略长于图5B的长RR间期，呈完全性右束支阻滞，误诊为4相阻滞，在随后的复核中见到室性融合波(图略)，故长间歇后的QRS波实际是完全性右束支阻滞型室性逸搏。

图6A和图6B为不同患者。图6A患者误诊为窦速和一度AVB。患者除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联外，J点处均未见明显切迹，实际诊断为阵发性房性心动过速(房室传导比例为2∶1)。图6B的12导联同步心电图几乎看不到窦性P波或异位P波，误诊为非阵发性房室交界性心动过速。图6B的Ⅱ导联的T波末端均见不是很明显的切迹，同样在QRS起始部均见不甚明显的倒置的类似于q波的小波，q波和其前的切迹为规律出现，且图6B前后时段(日期不同)的图谱(图略)均呈等比例或不等比例下传心室的房速，图6B的阅读比图6A更难，故图6B误诊的可能性更高。

图6 一度AVB伴阵发性房性心动过速

1.4 一度AVB伴窦性反复搏动

窦性反复搏动心电图与房室交界性早搏相鉴别有时确实存在难度，前者多发生在较长的PR间期后，出现在文氏周期最后一次激动下传时，这样才能使折返性冲动再次通过房室交界区逆传至心房，使心房再次激动，形成逆行P波(图7和图8)，而单纯的房室交界性早搏不一定需要较长PR间期的支持，在较短的PR间期时完全可能出现，动态心电图对二者之间最后的鉴别有相当大的作用。

图7 一度AVB伴窦性反复搏动心电图

图7误诊为二度Ⅱ型窦房阻滞，误诊的原因之一是长PP基本等于短PP两倍，实际是长PP略短于短PP的两倍，另外R2、R4和R6波的S波明显比R1、R3和R5粗钝，也并非间歇性完全性右束支阻滞，而是窦性反复搏动致流产型二度Ⅰ型AVB，间歇性完全性右束支阻滞同时合并二度Ⅱ型窦房阻滞的可能性毕竟很小，更应注意鉴别。

图8 一度AVB伴窦性反复搏动心电图

图8A和图8B是同一患者不同时间心电图。图8A和图8B均误诊为房室交界性早搏三联律。实际图8A和图8B均为窦性反复搏动三联律致流产型二度Ⅰ 型AVB，图8B伴加速性房室交界性逸搏。此图和图7一样需与房室交界性早搏相鉴别。

1.5 一度AVB伴双径路或二度AVB

图9为快径路文氏现象受慢径路一次下传后导致干扰性不完全性房室分离而中断，其分析诊断尚属不复杂。图10～图12不仅存在房室结双径路，且慢径路呈文氏型下传心室，有时出现房室交界性逸搏且呈不完全性房室分离，甚至有时出现P跨P下传心室，使P与QRS之间的关系变得更为复杂难辨，若不仔细寻找两者之间的关系，漏误诊是必然的。图10和图12易误诊为阵发性三度AVB。一度AVB伴窦缓时易出现房室交界性逸搏(图1)，若再伴房室结双径路和二度AVB，则减少漏误诊的方法是必须理清每个P与QRS之间关系(图13)。

图9A和图9B为同一患者，不同时间心电图。箭头所指QRS波误诊为房室交界性逸搏伴干扰性AVB，实际为房室结双径路，箭头所指为其前P波通过慢径路下传心室后逆传至快径路，致快径路处于绝对不应期或快径路处于相对不应期而心室处于绝对不应期，产生干扰性AVB。

图9 一度AVB伴房室结双径路心电图

图10 一度AVB伴房室结双径路心电图

图10为长V1导联连续记录。箭头所指两端RR间期为1 160 ms且相等，误诊为阵发性三度AVB，实际是中间的PR间期从260到300 ms，为二度Ⅰ型AVB后房室交界性逸搏所致房室交界处处于绝对不应期内，干扰心房下传心室所致。此图RR间期内夹有一次P波，是根本不用考虑三度AVB的，只有当RR间期≥2PP间期时需要鉴别是阻滞型还是干扰性AVB。

图11 一度AVB伴房室结双径路和慢径路文氏现象心电图

图11A～图11C为同一患者不同时间心电图。图11A无误诊，图11B和图11C均误诊为完全性干扰性房室分离。图11A、图11B和图11C的PP间期基本固定为600 ms，图11A的PR间期为240 ms，图11B和图11C的PR间期呈现多种间期，粗略阅图会造成误诊，仔细观察都有其内在规律。图11B可能是室早的出现，为观察其规律和正确诊断带来更多困难，但箭头处PR间期均为240 ms，与图11A一致，其后是PR间期突然明显延长且两者相差60 ms以上，后面PR逐渐延长直至P波后脱落一次QRS波，室早的出现推断是打乱了其固有规律，图11C就是对其最好的证明，因此图11B是房室结双径路传导伴慢径路文氏现象及快径路蝉联阻滞现象。图11B的房室传导比例为6∶5，而图11C的房室传导比例为5∶4，文氏周期最后一次QRS的RP间期要明显短于图B的RP间期，导致图11C的文氏周期的第一个PR间期长于240 ms，其原因是其前QRS隐匿性传导干扰所致。

图12箭头两端误诊为阵发性三度AVB及房室交界性逸搏心律。实际是R2和R3呈3∶2二度Ⅰ型AVB后出现房室交界性逸搏，后呈房室交界性逸搏心律伴干扰性不完全性AVB。

图12 一度AVB伴二度Ⅰ型AVB心电图

图13 一度AVB伴房室结双径路和二度Ⅰ型AVB心电图

图13A和图13B为同一患者不同时间心电图。图13A无误诊，图13B直立箭头处误诊为P波未下传心室，诊断为高度AVB。实际是根据图13A的PR间期，再结合图13B，可以确认斜箭头处为正常窦性PR间期，后面为二度Ⅰ型AVB伴房室结双径路，故直立箭头处确实未下传心室，但不是高度AVB，其原因是由于房室交界性逸搏干扰阻滞直立；本例图谱PP间期在940～1 000 ms，且不存在室相性窦性心律不齐，PP波动范围不大，斜箭头之前12导联心电图中确实未见窦性P波或异位P波，且与之前P波的间期为1 800 ms，所以同时存在二度Ⅱ型窦房阻滞的漏诊。第一个直立箭头后的QRS波略异于其他QRS的原因可能是发生了非相性室内差异传导。

2 讨论

心电图一度AVB，又称房室传导延迟，房室传导的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长，若QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位可以出现在房室结或者希氏束本身，迷走神经张力增大所致的功能性一度AVB在临床上最多见，少数病理性一度AVB容易误诊，其主要临床疾病为冠心病、原发性高血压、脑血管病、先天性心脏病、Lev病、心肌炎、Lenegre病或其他无器质性病变心脏病[3]，Lev病和Lenegre病都累及双侧束支水平，前者为老年退行性改变，后者40岁左右亦可发病，多部位联合阻滞可占一度AVB的71%[4]。当PR间期≥200 ms(或心率较慢时≥210 ms)时，心电图诊断为一度AVB，而≥350 ms时常诊断为PR间期过度延长。当过度延长的PR间期损害了心功能、引起左室增大、EF值下降以及相应的临床症状时，则诊断为PR间期过度延长综合征[5]。部分PR间期过度延长综合征患者系由房室结双径路慢道前向传导所引起，必要时应行食管或心内电生理检查确诊[6]。

明显窦缓伴一度AVB，很容易出现房室交界性逸搏或房室交界性逸搏心律，同时造成不完全性干扰性房室分离，注意房室交界性逸搏-心室夺获和房室交界性逸搏-房早的鉴别(图1)。若窦速时由于一度AVB致P波和T波融合，易误认为是T波伴切迹而误诊为非阵发性房室交界性心动过速[1](图2)，此类图谱务必注意P波出现的位置和形态，应与是否真正T波伴切迹相鉴别，更应注意T波后U波和P波的鉴别。由于一度AVB的原因，当发生房早时很有可能出现房早未下传(图3～图5)，甚至可以出现P波跨异位P波下传心室(图3)，图3～图5、图7和图8未下传的异位P波如发生窦房结节律重整，下一次窦性激动延迟出现，延迟出现的P波由于PR延长，故需要较长时间下传心室，若此时房室交界性逸搏出现，就会造成不完全性房室分离，诊断时应注意鉴别，也有P波提前同时使原本就长的PR间期更长但仍可下传心室的可能[7]。窦性反复搏动心电图与房室交界性早搏相鉴别有时确实存在难度，动态心电图对二者之间最后的鉴别有相当大的作用。房室交界处因纵向分离成为功能性或解剖上双径路，快径路传导快，不应期长，慢径路传导慢，不应期短[8]，当患者存在双径路且快径路同时伴有一度AVB时，使心电图的分析更为复杂，图7和图8为双径路致窦性反复搏动，造成流产型二度Ⅰ型AVB且使窦房结节律重整，同时可能造成房室交界性逸搏伴不完全性房室分离。图9～图12均存在房室结双径路，且图9和图11甚至有时出现P跨P下传心室，需仔细寻找两者之间的关系，减少漏误诊。图10和图12的PP频率与RR的频率相对较接近，一旦出现房室交界性逸搏心律，此时PP规则，RR规则，P与QRS似无任何关系，而酷似阵发性三度AVB心电图表现，图10和图12因二度Ⅰ型AVB的出现，诊断尚可定性，若呈现的是整条类似于三度AVB的图谱时，务必掌握三度AVB与干扰性完全性AVB的鉴别要点：逸搏频率越慢越可能是前者，逸搏频率越快时，尽管P与QRS似乎无关，但应首先排除干扰性完全性AVB再考虑三度AVB。图6的窦性P波或异位P波位于RR中间，此类图谱容易误诊为单纯的窦速或房速，应注意鉴别要点。 一度AVB易发生二度AVB，也易出现不完全性房室分离及房室交界性逸搏，图5的逸搏不稳定，在较长RR间期不出现逸搏，而在较短RR间期时出现的原因是,PP的频率和患者是否处于活动状态决定逸搏的间期，也有可能是房室交界性逸搏点的本身不稳定，说明房室结可能存在病变，因此分析此类动态心电图时不仅要注意逸搏出现的时间段，更要注意PP的频率，是否考虑逸搏;同样注意P与QRS之间的关系再作定性，而当逸搏的QRS宽大畸形时，需作房室交界性逸搏伴4相阻滞和室性逸搏相鉴别，此时房室分离是最无用的鉴别手段，存在室性融合波是室性逸搏与房室交界性逸搏伴4相阻滞的最有效的鉴别方法(图5C)。

除以上本文所列图谱外，临床医师同样要注意患者出现房室交界性早搏时隐匿性房室交界性早搏致假性一度和二度AVB的可能性[9]。隐匿性房室交界性早搏引起的PR间期延长应与间歇性一度AVB及房室结双径路PR间期延长的“跳跃现象”相鉴别，房室结双径路较少出现一个或几个孤立性PR间期延长，并且其发生及终止均有诱因，如图9～图12，一度AVB多发生于心房率减慢时，而房室结双径路则在窦性频率增快时或在早搏等因素的诱发下发生；而隐匿性房室交界性早搏发生时其P波频率一般不变，并且PR间期延长多为单个或几个出现[10]。 一度AVB和交替性预激综合征合并时会使PR间期长短不一，因为一度AVB的存在，即使出现预激综合征，PR间期也不一定短于120 ms，不误诊的关键是注意预激波的判断[11]。临床上室间隔缺损介入封堵术有潜在的导致三度AVB的风险，同时也要注意：如果主动脉瓣疾病患者出现发热及一度AVB，要高度怀疑感染性心内膜炎，给予及时充分的抗生素治疗，必要时行手术治疗[12-14]。

严重一度AVB心电图表现是PR间期显著延长，PR长到什么程度仍能表现下传尚无定论[15]，这就提示我们在判读图谱时要弄清PR和RP的关系：即RP长时PR短，RP短时PR长。本文所列图谱绝大部分为远程会诊心电图，其局限性是只能记录10 s图谱，对于一度AVB伴其他心律失常时需要记录较长时间，对正确判读诊断有相当大的好处，但远程会诊心电图同时有一个优点，判读当前图谱时可以同时阅读和对照以前的心电图，本文约50%的患者有前后对照图谱，对于实在无法判定的应作动态心电图检查，因此，遇到较为复杂的心律失常时临床医师务必注意在操作、诊断方法和思路上齐头并进，漏误诊一定会明显减少。

[1] 邹子扬，董克允.“酷似”心电图的再识别[J].心电图杂志：电子版，2013，2(2)：94-96.

[2] 张萍，张亚艳.窦性心动过速伴一度房室阻滞[J].临床心电学杂志，2008，17(1)：56-59.

[3] 于小林，罗晴霞.病理性Ⅰ度房室阻滞误诊38例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(3)：599.

[4] 张海澄.一度房室阻滞：良性、恶性取决于病变的部位[J].临床心电学杂志，2009，18(4): 316-317.

[5] 郭继鸿，杨松娜. PR间期过度延长综合征[J].临床心电学杂志，2012，21(2)：137-138.

[6] 郭继鸿.PR间期过度延长综合征//郭继鸿，许原.新概念心电图解[M].北京：北京大学医学出版社，2003：429-434.

[7] 吴微，李亚林.一度房室阻滞合并房室干扰酷似三度房室阻滞[J].临床心电学杂志，2015，24(6)：439-440.

[8] 谈剑诚，高永雯.心电图房室结双径路传导伴慢径路文氏现象及快径路蝉联现象一例[J]. 中国医师杂志，2011，13(11): 1580.

[9] 王帅，张建秋，王春丽，等.隐匿性交界性早搏致假性一度、二度房室阻滞一例[J].中华心律失常学杂志，2007，11(1)：69-70.

[10] 林靖宇，刘军，吴学青.隐匿性房室交接区性期前收缩引起假性一度房室传导阻滞1例[J].心电学杂志，2009，28(3)：180-181.

[11] 孙国哲，王永权.交替性预激综合征1例[J].心电图杂志:电子版，2013，2(1)：33-34.

[12] Atallah PC. Significance of first-degree atrioventricular block in acute endocarditis[J]. JAMA Intern Med，2013，173(9):724,726.

[13] Bacchion F，Cukon S，Rizzoli G，et al. Infective endocarditis in bicuspid aortic valve: atrioventricular block as sign of perivalvular abscess[J]. Cardiovasc Pathol，2007，16(4):252-255.

[14] Hai JJ，Lachman N，Syed FF，et al. The anatomic basis for ventricular arrhythmia in the normal heart: what the student of anatomy needs to know[J]. Clin Anat，2014，27(6):885-893.

[15] 郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京：北京大学出版社，2007：287.

201199 上海，上海市闵行区中心医院心内科心电图室

谈剑诚，副主任医师，主要从事远程心电图和远程动态心电图研究。

胡伟，E-mail:18918169120@163.com

R540.41

A

2095-9354(2017)05-0351-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.011

2017-07-28)

(本文编辑：李政萍)