王慧利 李世锋 周静 苗琳 张芳芳 申继红

网络心电图误诊和漏诊原因及对策

王慧利 李世锋 周静 苗琳 张芳芳 申继红

目的探讨网络心电图误诊和漏诊的原因及对策。方法通过心电网络信息系统回顾性观察河南省济源市人民医院和郑州大学第二附属医院2017年2至7月共41 752份心电图，找出误诊和漏诊病例并予以分类。结果心电图误诊和漏诊病例共583份(1.396%)，其中房室肥大505份(86.621%)、心电图干扰及导联错接44份(7.547%)、电解质紊乱14份(2.401%)、早搏8份(1.372%)、一度房室阻滞6份(1.029%)、心肌梗死3份(0.515%)、ST-T改变3份(0.515%)。结论网络心电图误诊和漏诊以房室肥大、心电图伪差及导联错接为主，通过更改参数设置、避免导联错接和描图干扰，能够使其尽量减少。

网络心电图；误诊；漏诊

心电网络系统是通过网络(有线或无线)把分散在各科室的、由病房医生或护士床边操作心电图机采集的心电图信号传输到医院信息系统(hospital information system，HIS)中，再传输到心电图室诊断中心，心电图医生出具报告，实现心电图检查的流程化和信息化。心电网络系统提高了心电图工作人员的工作效率，缩短了患者的检查时间，但也存在着一定的局限性。这些局限性会造成心电图诊断的漏诊和误诊，归结起来其原因多种多样。本文归纳和分析了河南省两家医院2017年上半年网络心电图误诊和漏诊的主要原因，并有针对性地提出了解决措施，以进一步提高心电图诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年2至7月在河南省济源市人民医院和郑州大学第二附属医院住院及门诊、急诊患者经网络传输的心电图共41 752份。以《心电图学》[1]、《临床心电图学》[2]和《临床心电图详解与诊断》[3]为评价标准，通过观察测量各波段形态、时限、振幅及电轴，从所有传输的心电图中筛选出误诊和漏诊心电图583份，对应患者的年龄在29～106岁。

1.2 方法

采用光电CardioNet心电信息管理软件传输心电图。由科室具有中高级职称的心电专业人员结合临床资料，逐个观察和讨论每份心电图的诊断结果是否完整和正确。由心电图医师记录和统计漏诊、误诊的心电图，并分析原因。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 误诊漏诊性别年龄比较

在误诊和漏诊的583份心电图中，男321例(55.06%)，年龄(60.2±16.6)岁；女262例(44.94%)，年龄(64.2±16.4)岁。男女之间误诊和漏诊心电图例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 误诊和漏诊心电图分类及占比

误诊和漏诊心电图分类及所占比例如表1所示。其中，房室肥大误诊和漏诊占比最高。

2.3 不同频响对心电图的影响

如图1所示,同一患者心电图的波形及振幅随频响变化。不同的频响影响对左心室高电压的诊断。

表1 583例误诊和漏诊网络心电图的分类及所占比例

3 心电图误诊和漏诊原因及解决措施

在网络普及化的今天，心电网络和远程心电监护的临床应用已十分广泛。通过心电传输网络进行心电图传输，可明显提高心电图的诊断效率[4]。然而，通过大样本心电图回访研究，笔者发现网络心电图存在一定的误诊和漏诊率。通过回顾性分析及回访诊断，可将网络心电图误诊和漏诊原因总结如下：

3.1 心电图误诊和漏诊原因

3.1.1 共同原因 网络心电图误诊和漏诊的共同原因在于医生疏忽误判、测量误差、导联模式选择不当及认识不足。测量P波、PR间期、QRS波、R波、ST段时，心电图诊断医生在计算机屏幕上用分规测量和在纸质报告上测量的结果之间存在一定的误差。QRS波电压在屏幕上显示时本身就容易相互掩盖，如果再遇到几个临床科室同时通过心电网络传图，那么，就很可能导致医生没有仔细观察每一个波形及其变化，造成导联模式选择不当，从而无法正确判断被掩盖导联的QRS波电压。而上述影响因素均可导致房室肥大、一度房室阻滞、早搏及ST-T改变的误诊和漏诊。

3.1.2 不同原因 网络心电图误诊和漏诊的不同原因包括如下几方面:① 网络分析系统仪器参数选择不当：在心电图误诊和漏诊原因中占到60%。由于心电图机的不同频响范围可对P波、q波、R波、QRS波、T波振幅、基线光滑度产生影响，因此频响范围的重要性不可忽视[5]，如参数选择不当，则可引起房室肥大的误诊和漏诊(图1)。② 未结合临床及病史：网络心电图与传统的床边心电图相比，医生不能及时、准确地了解患者的临床症状及病史，也没有结合化验结果，特别是在心肌梗死早期及电解质紊乱初期心电图改变不明显时，不能准确、及时地向临床医生预警。尽管心肌梗死的误诊和漏诊率很低，但对患者来说，后果却是很严重的。③ 病房心电图描图者操作不当：有些病房心电图描图者自认为上下肢导联错接、左右手反接对心电图的诊断都没有影响，操作时没有严格按照操作步骤进行，导联线像一团乱麻一样地缠绕在一起；患者皮肤处理不满意；胸前导联位置连接不准确。这些原因都会引起心电图的错误、失真与干扰，从而给心电图诊断医生带来很多困惑和不必要的烦恼，严重影响心电图诊断的准确性。④ 某些疾病的影响：如果患者本身发热寒战或患有帕金森病，尤其是特别瘦的患者，更容易引起肢体不停颤抖及胸前吸球抖动脱落。这样做出来的心电图干扰比较大。对于有些手术后胸部固定有绷带的患者，描图时导联位置需上移或稍作变动。而如果心电图诊断医生不了解上述情况，那么无疑会影响其做出准确的诊断。

图1不同频响对心电图的影响

Fig.1TheinfluenceofdifferentfrequencyresponseonthesameECGs

3.2 心电图误诊和漏诊的解决措施

笔者认为，可以从以下几方面减少网络心电图的误诊和漏诊:① 诊断医生在出报告时，要把频响范围调整到合适的范围，仔细测量各波段，认真输入报告。② 加强对病房描图者的培训，确保胸前导联准确放置，肢体导联没有反接或上下错接，保护导联线，减少干扰图形的发生。③ 对于心电图改变不明显或有异常的心电图，及时向上级医师请教，并结合临床及化验结果，出具尽可能准确的诊断报告，辅助心内科医生的诊断及治疗。④ 心电图诊断医生要通过学习不断提升业务水平，增强责任心，认真对待每一份心电图的诊断。⑤ 心电图科室制定审核报告制度，让高年资医生负责审核报告，尤其是患者较多时，能够极大地减少网络心电图的误诊和漏诊，给医生和患者出具一份详细而准确的报告。

[1] 郭继鸿. 心电图学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2005：120-178.

[2] 黄宛. 临床心电图学[M].5版. 北京：人民卫生出版社, 2005：129-131.

[3] 何方田. 临床心电图详解与诊断[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2010：3.

[4] 刘松涛, 高迎春, 刘慧波, 等. 心电图远程网络传输应用的临床价值[J]. 医疗卫生装备, 2014, 35(4)：135-136.

[5] 王永生, 王巍亚, 井艳, 等. 心电图机频响范围对儿童心电图振幅的影响[J]. 中国实用儿科杂志, 2013, 28(4)：298-299.

ThecausesandcountermeasuresofmisdiagnosedandmisseddiagnosednetworkECG

WangHui-li1,LiShi-feng2,ZhouJing1,MiaoLin1,ZhangFang-fang2,ShenJi-hong2

(Department of Electrocardiogram, 1. the People’s Hospital of Jiyuan, Jiyuan Henan 454650; 2. the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450014, China)

ObjectiveTo explore the causes of misdiagnosed and missed diagnosed network ECGs, and to develop strategies to improve ECG diagnosis.MethodsThrough the ECG network information system, retrospective observation was carried out on 41 752 ECGs from the People’s Hospital of Jiyuan and the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University in Henan Province from February to July in 2017. The misdiagnosed and missed diagnosed cases were screened out and classified.ResultsThere were 583 cases(1.396%) of misdiagnosed and missed diagnosed network ECGs in all. Among those were 505 cases(86.621%) with atrioventricular hypertrophy, 44 cases(7.547%) with ECG interference and lead misconnection, 14 cases(2.401%) with electrolyte disorder, 8 cases(1.372%) with premature beats, 6 cases(1.029%) with first degree atrioventricular block, 3 cases(0.515%) with myocardial infarction, and 3 cases(0.515%) with ST-T changes.ConclusionThe misdiagnosed and missed diagnosed network ECGs are mainly ventricular hypertrophy, ECG artifacts and lead misconnection. By changing the parameter setting, and avoiding wrong lead connection and tracing interference, we can try our best to reduce misdiagnosis and missed diagnosis of network ECG.

network electrocardiogram; misdiagnosis; missed diagnosis

“心电图临床误诊案例”横向科研项目(YJSAL201553);河南省科技厅资助项目(10210230179)

454650 河南 济源，济源市人民医院心电图室(王慧利，周静，苗琳)；450014 河南 郑州，郑州大学第二附属医院心电图科(李世锋，张芳芳，申继红)

王慧利，主治医师，主要从事心电图研究。

李世锋，E-mail：13526590266@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)05-0308-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.002

2017-09-15)

(本文编辑：顾艳)