重力自然复位法在肿瘤患儿PICC颈内导管异位中的应用

2017-10-19，，

护理研究 2017年30期

，，

陈珺，何梦雪，管萍

[目的]探讨重力自然复位法在肿瘤患儿PICC颈内静脉导管异位中的应用效果。[方法]选取2010 年1月—2015 年12月收治的43例PICC颈内导管异位肿瘤患儿，将17例采用重新送管复位法的患儿作为对照组，26例采用重力自然复位法的患儿作为研究组，比较两组复位成功率及并发症发生情况。[结果]两组复位成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组导管相关并发症(渗血、机械性静脉炎、感染)发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]肿瘤患儿PICC颈内静脉导管异位后应用重力自然复位法，在保证复位成功率的同时能够减少穿刺口渗血、机械性静脉炎、穿刺部位感染及其持续时间，减轻了患儿的恐惧和痛苦，患儿及家长易于接受。

经外周静脉置入中心静脉导管；导管异位；重力自然复位法；肿瘤儿童；并发症

随着肿瘤发病率的日益增加，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)广泛应用于临床，因上肢血管解剖复杂、病人的个体差异及血管变异在 PICC操作时可出现导管异位[1-2]。据报道， PICC导管异位发生率为12.5%[3-4]，其中以颈内静脉导管异位最常见,发生率为 3%～37%[5]。在患儿PICC置管中，因哭闹、不配合，更易发生导管异位。导管异位颈内静脉可导致静脉血栓、导管堵塞、静脉炎、后颅神经损伤等并发症[6]，因此将异位的导管纠正至正确位置可减少患儿后期并发症的发生，最大限度地保证患儿PICC置管期间的安全[7]。本研究回顾性分析了2010 年1月—2015 年12月我科收治的43例PICC颈内静脉导管异位肿瘤患儿的临床资料，其中17例采用重新送管复位法，26例采用重力自然复位法，总结相关护理经验，以期为临床工作中避免和减少PICC置管并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010 年1月—2015 年12月我科共为1 673例肿瘤患儿实施PICC置管，其中43例发生颈内静脉导管异位，导管异位发生率为2.57%。将2010年1月—2011年12月PICC置管发生颈内导管异位病人17例作为对照组，其中男12例，女5例；年龄1岁～15岁，平均7.1岁；白血病11例，实体瘤1例，再生障碍性贫血4例，地中海贫血1例，采用重新送管复位法。将2012年1月—2015年12月PICC置管发生颈内静脉导管异位的26例患儿作为研究组，其中男19例，女7例；年龄2岁～14岁，平均7.6岁；白血病13例，实体瘤7例，再生障碍性贫血6例，采用重力自然复位法。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 调查方法采用自行设计调查表进行调查，内容包括患儿的性别、年龄、诊断、PICC置入时间、置入部位、置入静脉、置管过程、导管末端异位的静脉、复位方式、复位结果、早期并发症(穿刺口渗血程度和持续时间、静脉炎分级和持续时间)、中远期并发症(导管相关性感染包括穿刺部位感染程度和持续时间、导管相关性血流感染结果和持续时间)。由专人根据调查表的内容进行资料收集，对结果进行分析和总结。

1.3 判断标准

1.3.1 导管异位位置导管末端异位的静脉以X线摄片为依据，本课题只收集导管末端异位于颈内静脉的资料。

1.3.2 异位复位方式第1种：重新送管法，即压迫颈内静脉，生理盐水边推注边重新送管的方法；第2种：重力自然复位法，鼓励患儿多下床活动，持续1周每日用无菌生理盐水20 mL冲管，等待导管利用重力自然复位，1周后再次评估。

1.3.3 复位成功标准以X线摄片为依据，导管末端复位至上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处[8]，提示复位成功。

1.3.4 穿刺口渗血穿刺点或周围部位渗血，病人有疼痛感、烧灼感或针刺感[9]。渗血分级：1级：穿刺点或周围部位渗血；2级：穿刺点或周围部位渗血同时伴有疼痛感、烧灼感或针刺感。

1.3.5 静脉炎分级 0级：没有症状；1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸(2.54 cm)，有脓液流出[9]。

1.3.6 穿刺部位感染穿刺部位出现发红、水肿、形成硬结，或者出现引流液[10]。穿刺部位感染分级：1级为局部发红伴水肿；2级为发红、水肿伴有疼痛；3级为发红、水肿、疼痛、形成硬结；4级为发红、水肿、疼痛、形成硬结并出现引流液。

1.3.7 导管相关性血流感染根据《血管内导管相关性感染的预防和治疗指南(2007)》[11]，确诊具备下述 1项，可证明导管为感染来源：①有1 次半定量导管培养阳性(每个导管节段≥15 cfu)或定量导管培养阳性(每个导管节段≥1 000 cfu)，同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物；②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血∶外周血)≥5∶1；③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h；④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一微生物。

1.4 两种复位方法和原理

1.4.1 重新送管复位法患儿取导管头端反向体位，一般是坐位和半卧位，通过改变体位，利用重力作用，使导管头端向靶血管漂移。当导管重新送至锁骨下静脉时，助手实施指压式颈内静脉阻断法，使颈内静脉受压变瘪，防止导管进入颈内静脉。重新送管过程中，边送管边用无菌生理盐水推注，给导管一个内力，使导管随生理盐水的方向移动，从而达到理想的复位效果。

1.4.2 重力自然复位法微调：导管外露，如导管头端位置高于下颌角，不易向下移动。如遇这种情况，在胸片上测量后，把导管拉出超出下颌角平面的长度。体位：鼓励患儿多下床活动，取导管头端反向体位，利用重力作用，使导管头端向靶血管漂移。护理及评估：置管后持续1周每日用无菌生理盐水20 mL冲管，边推注边听取患儿的主诉，观察异位侧颈部的局部情况，同时给导管一个内力，使导管末端随生理盐水的方向移动，达到帮助复位的效果。禁忌及注意点：导管复位前，PICC导管内禁止使用无菌生理盐水之外的其他药物。1周后再次进行X线摄片复评。

1.5 统计学方法本研究数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组间计量资料采用非参数检验(Mann-WhitneyU)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组成功复位14例，失败3例，成功率82.4%；研究组成功复位26例，失败0例，成功率100.0%。两种方法复位成功率比较差异无统计学意义(经Fisher检验，P>0.05)。两组相关并发症比较见表1～表3。

表1 两组穿刺处渗血程度及时间比较

表2 两组机械性静脉炎程度及时间比较

表3 两组穿刺处感染严重程度及时间比较

3 讨论

3.1 PICC的成功运用为化疗的顺利完成奠定了坚实基础 PICC运用过程中，其头端位置直接影响化疗的持续性[12]。PICC头端异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、病人局部血管解剖变异、穿刺时病人体位、操作者送管技巧等因素有关。颈内静脉导管异位可以通过多种方法复位，国内外有较多文献报道，但无统一的标准。复位过程均需要病人的配合，有些需要仪器的辅助，对于患儿操作执行度和便利度不够。重新送管复位过程中，由于患儿的哭吵、不配合，会造成操作过程中无菌面破坏、1次复位不成功需反复送管、操作时间延长等情况，总结以往临床经验，考虑到患儿活动度大，坐位和站位均为导管末端逆血流方向，有文献报道导管末端逆血流方向异位者如无不适症状且置管长度适中，则无须及时调整，24 h～48 h一般均能自动复位[13]。2013年度开始运用重力自然复位，但需要每天进行护理评估直至导管末端复位到正常位置，期间发生颈内静脉异位的前3例在第3天X线摄片均未复位，第7天X线摄片导管末端均已复位至正常位置。考虑到减少射线对患儿的身体伤害，在制定科内PICC导管颈内异位处理的相关流程中，把复评估时间暂定为7 d。

3.2 两种复位方法效果分析重新置管复位法在患儿应用中有局限性，虽然低龄患儿在置管过程中应用了陪伴、安抚、讲故事、听儿歌、糖果奖励等方法，仍会充满恐惧、害怕，甚至不停哭吵、不停挣扎。如遇导管异位颈内静脉需要复位，患儿往往不再愿意踏进操作室，哭闹不止，任何方式的安抚均无效，无法配合完成操作。在操作室外等候的家长，听到孩子的哭声异常焦虑，当告诉他因为导管异位需要复位时，虽术前已做了充分的告知，患儿家长往往不理解、产生怀疑。回纳导管时需要严格无菌操作，确定异位后应在 1 h～2 h给予导管回纳，不能间隔时间过长，以免继发导管感染。但由于患儿无法配合，往往导致操作无菌面破坏，无菌物品污染，无菌环节断裂，造成操作时间延长，有穿刺部位及导管感染的风险。复位的患儿由于导管刺激和情绪激动和紧张，往往会因血管痉挛而造成送管困难，同时在复位回纳导管的过程中，由于不配合，可能送管过程中发生再次异位，造成回纳失败，需反复送管，容易造成导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦而引起机械性静脉炎。同时反复的送管操作，会刺激穿刺口，使穿刺口变大，容易引起穿刺口渗血时间长(血小板较低或出凝血功能不好的患儿更明显)。而重力自然复位，由于不需要摆放体位重新送管，减轻了患儿的恐惧和痛苦，持续1周的每日冲管护理及评估，操作简单易行，患儿及家长都乐于接受且能积极配合。在保证复位成功率的同时，不会因为重新置管操作的部分环节不顺利造成PICC相关并发症发生率增加的隐患。两种方法复位在导管相关性血流感染发生率之间的比较差异无统计学意义，可能由于引起导管相关性血流感染的因素很多而致无法判断。

3.3 重力自然复位法在肿瘤患儿中应用的注意事项

3.3.1 宣教向家长解释可能发生导管颈内静脉异位的原因和重力自然复位具体方法、原理，让家长能够理解且积极配合。告知家长导管在复位之前暂时不能进行化疗等其他输液治疗，指导家长鼓励患儿在允许的范围内多下床活动，并且每日观察异位侧颈内静脉局部外观情况，如发现异常或患儿有不适主诉及时向医生或护士汇报，如居家及时到医院就诊。

3.3.2 微调导管外露如X线摄片结果显示导管头端位置高于下颌角，不易向下移动，同时导管头端位置过高，进入颅内会导致颅神经受损。有报道显示，导管误入颈静脉可发生化疗药致后组脑神经受损[13]。如遇导管头端位置高于下颌角，先在胸片上测量后把导管拉出超出下颌角平面的长度。

3.3.3 禁忌及标识复位前导管禁止使用无菌生理盐水之外的其他药物，避免刺激性药物对颈内静脉内膜造成损伤引起静脉炎或造成脑神经受损。导管外贴膜上有醒目标识，表明此导管末端在颈内静脉，以避免复位前护士盲目使用。

3.3.4 护理及评估持续1周每日用无菌生理盐水20 mL冲管，边推注边听取患儿的主诉、观察异位侧颈部的局部情况。1周后再次X线摄片，如导管末端复位至正常位置，拆除标识并正常使用，同时做好记录。如1周后仍未复位考虑拔管。

3.3.5 制度完善制定科内PICC导管异位处理的相关流程，使每一次的处理规范化，并收集资料，做好记录，为以后的质量改进提供依据。

4 小结

本研究样本量只局限于儿科，样本量较少，需进一步积累资料，行大样本分析，为PICC研究提供更科学的数据。总之，重力自然复位在肿瘤患儿PICC颈内静脉导管异位中应用，为降低导管相关并发症提供了临床实践与理论依据，操作简便易行，患儿及家长易于接受和配合。

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ApplicationofnaturalgravityreductioninectopiaofPICCinternaljugularductinchildrenwithtumor

ChenJun,HeMengxue,GuanPing

(Shanghai Children’s Medical Center,Shanghai 200127 China)

R472