施 静，朱巧英，赵新美，周锋盛

(南京医科大学附属无锡市人民医院超声医学科，江苏 无锡 214023)

经阴道多普勒超声对药物流产后宫腔残留的诊断价值

施 静，朱巧英，赵新美，周锋盛

(南京医科大学附属无锡市人民医院超声医学科，江苏 无锡 214023)

目的探讨经阴道多普勒超声对药物流产后宫腔残留的诊断价值，研究各参数对诊断的意义。方法选取2013年12月至2016年12月在南京医科大学附属无锡市人民医院妇科门诊及住院部经药物流产后阴道流血超过2周的患者102例，使用多普勒诊断仪进行超声诊断，超声诊断为有残留的患者进行清宫术，刮出物进行病理学诊断。超声未诊断出残留患者结合人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平进行抗炎或清宫治疗。结果102例患者中有87例经超声显示有宫腔残留，其中82例经病理学检测为变性、坏死或机化的蜕膜、绒毛组织残留。宫腔残留组的子宫内膜厚度(ET)值(t=7.872，P=0.000)、血流信号异常(χ2=71.893，P=0.000)、团块回声(χ2=90.527，P=0.000)的患者所占比例均显著高于无残留组，阻力指数(RI)值低于无残留组(t=-4.055，P=0.000)。单个指标时准确度最高的为ET>10mm、团块回声和血流信号，其准确度分别为91.18%、89.22%和86.27%。使用两个或多个超声指标合并诊断宫腔残留可显著提高诊断的准确率。血流信号和团块回声合并后准确率可提高至89.22%。合并血流信号、团块回声和ET≥10mm三项的诊断准确率与血流信号和团块回声相似。结论经阴道彩色多普勒超声检测能够显示宫腔残留情况，其中团块回声和血流信号异常是重要的参考指标，对药物流产后宫腔残留具有较高的诊断价值。

宫腔残留; 多普勒超声诊断; 团块回声; 血流信号

药物流产应用方便、痛苦小，为临床所青睐[1]。但是，药物流产也有一定的缺陷，如流产后阴道流血时间长、出血量大，且有部分患者存在药物流产不全，宫内残留等问题，需要及时进行清宫[2-3]。传统宫内残留物诊断方法为诊断性刮宫和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)检查，但是诊刮易损伤子宫内膜，而hCG检查易造成宫内残留物时间长、变性坏死及机体化的患者漏诊[4]。经阴道超声检查是一种简单、易重复，且不受患者肠气干扰的检查方法。利用多普勒超声诊断进行筛选，可减少不必要的手术。目前多数研究显示，多普勒超声诊断具有较高的准确性(90%以上)[5-6]，但各个指标对药物流产后宫内残留的诊断价值并不清楚。本研究纳入了102名药物流产后阴道流血持续2周以上的患者，进行阴道超声检测，筛选出敏感性、特异性及准确率作为超声评判指标，方便临床应用。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年12月至2016年12月在南京医科大学附属无锡市人民医院妇科门诊及住院部经药物流产后阴道流血超过2周的患者102例，患者年龄17～ 43岁，平均年龄27.90岁，平均孕龄13.80周。所有患者均知情同意参与本研究。

1.2研究方法

所有患者使用Philips IU22多普勒诊断仪进行超声诊断，阴道探头频率为5～8MHz。患者排空膀胱后，取截石位。探头罩上消毒的避孕套后轻轻置入阴道内，横向和纵向扫查子宫及附件情况，记录子宫大小、形态、子宫内膜厚度(endometrial thickness，ET)(如宫腔有异常回声团块时，测量连团块在内的最厚处内膜)及回声。宫腔有异常回声团块时要重点记录其位置、大小、形态等。观察宫腔及附近肌壁血流情况，观察宫腔内有无较丰富的血流信号(如成团状分布的血流信号)。记录收缩期最大流速及阻力指数(resistance index，RI)。本研究中共有82例患者经病理学检测证实为宫内残留，纳入宫腔残留组，另外20例纳入非残留组。

1.3统计学方法

研究中所得到的数据使用SPSS 19.0进行统计学分析，年龄、孕龄等计量资料采用t检验进行分析，通过绘制ROC曲线判断RI的敏感性、特异性和最佳诊断截点，计数资料的敏感性和特异性通过四表格计算。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者的超声显像表现

本研究所纳入的病例通过超声检测有72例发现宫内团块，包括20例高回声，29例低回声，23例混合回声。二维图像可见高回声团块、低回声团块或高低混合回声团块。残留较少时子宫形态正常或稍大，子宫肌层和宫腔回声与正常类似，内膜线可呈现模糊或断续状；多量残留时子宫体积及厚度增大，呈现回声不均。根据残留物与对侧宫壁间有无回声暗区，以及残留物呈现的状态可判断残留物是否合并宫腔积液。彩色多普勒血流显像可见60例患者回声团内部及周围有丰富的血流信号，近宫腔处子宫肌层内血流信号增多；11例团块内仅有星点状血流信号或无明显血流信号；另有7例未发现明显团块，近内膜肌壁处血流信号明显。15例超声未显示宫腔残留。所有患者均行诊刮术，其中有82例经病理学检测为变性、坏死或机化的蜕膜、绒毛组织，另有2例为子宫内膜息肉。15例超声未显示残留的患者有1例经病理学诊断有少量残留，14例患者结合hCG水平应用抗炎和缩宫治疗，有块状物排出，阴道出血逐渐减少，最后停止，见图1、图2。

2.2患者基本信息与超声信息

通过比较显示，两组患者的年龄和孕期比较差异无统计学意义(P>0.05)；而宫腔残留组的ET值和ET值>10、血流信号异常、有团块回声的患者所占比例均显著高于无残留组(P<0.05)。宫腔残留组的RI值低于无残留组(P<0.05)，见表1。

图1宫腔残留血流信号图(残留物内部及子宫前壁见丰富的血流信号)

Fig.1 Blood flow signals of intrauterine residue (abundant blood flow signals in residue and anterior wall of uterus)

图2 宫腔残留脉冲多普勒声谱

表1 两组患者的基本信息与超声信息

2.3阻力指数的受试者工作特征曲线曲线

以病理学检测为金标准，绘制RI的ROC曲线，曲线下面积为0.83，敏感性为56.14，特异性为70.03，临界值为0.45，见图3。

图3 RI诊断宫腔残留的ROC曲线

Fig.3 ROC curves of intrauterine residue diagnosed by RI

2.4各项指标对宫腔残留的诊断价值

通过计算各个指标，评价宫内残留的准确度、敏感性、特异性等参数，结果显示，单个指标时准确度最高的为ET>10mm、团块回声和血流信号异常，准确度分别为91.18%、89.22%和86.27%，敏感性和特异性分别为100.00%、95.00%、92.50%和55.00%、75.00%、70.00%，均具有较好的预测价值。使用两个或多个超声指标合并诊断宫腔残留可显著提高诊断的准确率。血流信号和团块回声合并后敏感性、特异性和准确率可提高至90.48%、71.43%和90.48%。合并血流信号、团块回声和ET≥10mm三项的诊断准确率与血流信号和团块回声相似，见表2。

表2 各个超声指标对宫内残留的诊断价值(%)

3讨论

3.1经阴道超声诊断药物流产后的宫腔残留物

临床使用米非司酮和前列腺素进行药物流产安全性高、痛苦小，但是有6%～10%患者流产不全[7-8]。宫腔残留物主要为绒毛组织、蜕膜组织，如果不及时清除，可能会导致感染等并发症。因药物完全流产后阴道出血也可长达60天，所以区分完全流产和不完全流产对于宫腔残留患者的预后非常重要[9]。经阴道超声因其无创、准确等特点广泛应用于临床，其使用的高频、高分辨率探头能够清晰显示宫腔内结构，探查血流信号，为临床医生提供诊断依据[10-11]。本研究利用经阴道超声技术对药物流产后阴道流血的102例患者进行检查，分析宫腔残留和非残留患者的超声图像、超声数据，比较各指标作为诊断标准时的准确率，为以后超声检验在宫腔残留的诊断提供临床数据。

3.2诊断宫腔残留超声指标的效价

本研究结果显示，宫腔残留组的ET值、团块回声和异常血流信号均高于非残留组，RI值低于非残留组。当以团块回声为诊断标准时，敏感性、特异性和准确率分别为95.00%、75.00%和89.22%。当宫腔残留物较多时，二维超声可见中高回声团块，当宫腔残留物较少时很难仅通过二维超声判断，因为宫腔回声与正常宫腔回声类似，子宫增大情况不明显，易造成漏诊[12-13]。当以异常血流信号为诊断标准时的敏感性、特异性和准确率分别为92.50%、70.00%和86.27%。宫内妊娠14天左右，子宫螺旋动脉直接开口于绒毛间隙，多普勒超声可检测到高速低阻血流，流产后残留绒毛仍保持一定活性，血供丰富，可检测到彩色血流信号，而正常宫腔及血凝块无彩色血流显示[14]。根据血流显像信息，可以大体判断残留物的大小、部位、血流动力学等。如果检测到残留物和局部肌壁有低阻力型滋养层血流，可能是存在绒毛残留，如果没有滋养层血液，可能仅为血凝块、蜕膜残留，或宫缩不佳因素。一般正常子宫内膜厚度为8～10mm，本研究中将临界诊断值设置为10mm。所有经病理学确诊的宫腔残留患者ET值均大于10mm，但是也有45.00%的正常患者子宫内膜大于10mm，所以使用该指标进行诊断时虽然具有良好的敏感性，但特异性较差，易造成误诊。通过对RI值作ROC曲线，曲线下面积为0.83，具有一定的诊断价值。以0.45为诊断截点时，其敏感性、特异性和准确率分别为56.14%、70.03%和58.83%，整体诊断价值较小。

3.3合并诊断指标的临床意义

鉴于以上每个单独的指标都有其局限性，可合并两个或两个以上诊断指标进行判断，结果显示合并团块回声和血流信号时诊断效果可达到最佳，敏感性、特异性和准确率分别为90.48%、71.43%和89.22%。而当合并团块回声、血流信号和ET≥10mm三个指标时，敏感性和特异性略有提高，和准确率与单独使用团块回声相同，所以在进行超声诊断时，可以着重考虑团块回声和血流信号两个因素。因子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病均具有异常血流信号，在诊断过程中需要根据其各自特点加以区分。例如，子宫内膜息肉团块血流信号一般不丰富，但当合并炎症时，血流丰富，易误诊为宫腔残留，这时需要根据其频谱清晰度和RI值进行区分。在临床应用中需要结合超声与hCG及患者病史综合作出判断。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声检测能够显示宫腔残留情况，其中团块回声和血流信号异常是重要的参考指标，对药物流产后宫腔残留具有较高的诊断价值。

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[专业责任编辑：阮骊韬]

Diagnosticvalueoftransvaginaldopplerultrasoundforintrauterineresidueofmedicalabortion

SHI Jing, ZHU Qiao-ying, ZHAO Xin-mei, ZHOU Feng-sheng

(DepartmentofUltrasound,WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,JiangsuWuxi214023,China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of transvaginal doppler ultrasound for intrauterine residue of medical abortion and to analyze the value of each parameter on diagnosis.MethodsOne hundred and two patients experiencing vaginal bleeding after medical abortion for more than 2 weeks treated in gynecological clinic and inpatient department in Wuxi People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from December 2013 to December 2016 were enrolled in this study. Doppler sonography diagnosis was applied for diagnosis. Patients diagnosed with intrauterine residue by ultrasonography were treated with dilation and curettage therapy. Pathological diangosis was done to scraps. Patients detected with no intrauterine residue by ultrasound were treated with anti-inflammatory drug or dilation and curettage therapy according to their human chorionic gonadotropin (hCG) level.ResultsEighty-seven patients in 102 were revealed with intrauterine residue, and among them 82 patients were diagnosed with degeneration, necrosis or decidua or villus tissue remains through pathological exams. Endometrial thickness (ET) value of patients in residue group was significantly higher than that in non residue group (t=7.872,P=0.000). Proportion of patients with abnormal blood flow signal (χ2=71.893,P=0.000) and hyperechoic mass (χ2=90.527,P=0.000) in residue group was higher than that in non residue group. Resistance index (RI) in residue group was lower than that in non residue group (t=-4.055,P=0.000). When single indicator was used to diagnose intrauterine residue, ET>10mm, blood flow signal and hyperechoic mass obtained highest accuracy of 91.18%, 89.22% and 86.27%, respectively. The diagnostic accuracy could be improved remarkably by referring to two or more indicators. Combination of blood flow signal and hyperechoic mass could improve the accuracy to 89.22%. Accuracy of combined test of blood flow signal, hyperechoic mass and ET≥10 mm was similar with that of hyperechoic mass combined with blood flow signal.ConclusionTransvaginal doppler ultrasound can indicate intrauterine residue. Hyperehoic mass and abnormal blood flow signal are important reference indexes, which has great diagnostic value for intrauterine residue of medical abortion.

intrauterine residue of medical abortion; doppler ultrasound; hyperechoic mass; blood flow signal

R713

A

1673-5293(2017)10-1256-03

2017-04-19

施 静(1982—)，女，主治医师，主要从事妇产科超声工作。

周锋盛，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.031